Язык влажный, умеренно обложен желтоватым налетом. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого.
Живот правильной формы, мягкий, безболезненный, не вздут.
Печень по краю реберной дуги. Край ее ровный, гладкий, умеренно болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются в положении стоя и лежа. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система и органы чувств.
Ригидности шейно-затылочных мышц нет. Симптом Кернига, верхний симптом Брудзинского отрицательные. Болезненности при движении глазных яблок нет. Свет, звуки не раздражают.
Предварительный диагноз:
Вирусный гепатит неуточненной этиологии, желтушный вариант, средне-тяжелая форма, острое течение.
- жалоб больного на желтушность склер и кожных покровов, темную мочу, обесцвеченный стул, лихорадку, тяжесть в эпигастральной области после еды, тошноту, снижение аппетита, головную боль; слабость
- анамнеза заболевания – острое начало, продромальный период с катаральными явлениями, лихорадкой с плавным переходом в желтушный период;
- эпиданамнеза – парентеральные вмешательства в роддоме во время родов, употребление некипяченой воды из колодца;
- объективных данных – состояние средней тяжести, желтушность склер, кожных покровов и слизистых, обложенность языка, увеличение, печени, умеренная болезненность ее при пальпации, ахолия кала, темная моча.
Основные синдромы:
1. диспептический синдром: нарушение аппетита, тошнота, рвота после еды.
2. интоксикационный: общая слабость, головная боль, повышение температуры тела до 38.8 градуса Цельсия.
3. желтушный синдром –желтушная окраска кожи, склер, слизистых, холеурия, ахолия кала.
План обследования
План обследования
I. общеклиническое обследование:
1. общий анализ крови
2. общий анализ мочи
3. глюкоза крови
4. кровь на ВИЧ
5. кровь на RW
II. Исследования, необходимые для обоснования диагноза:
1. биохимический анализ крови (общий билирубин и фракции, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза крови, общий белок, коагулограмма)
2. протромбиновый индекс.
3. желчные пигменты, уробилин мочи
4. копрограмма, анализ кала на я/г и простейших + стеркобилин
5. УЗИ органов брюшной полости
III. Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики:
1. antiHAV
2. antiHAV IgM
3. HbsAg
4. HbcAg
5. antiHCV
6. antiHbcor IgM
7. antiHbcor IgG
План лечения.
1) Стол №5а взрослый.
2) Режим: постельный.
3) Дезинтоксикационная терапия
Раствор Глюкозы 5% - 400,0 внутривенно капельно 40-60 капель в минуту.
Рибоксин 10,0
Физ р – р 400,0 внутривенно капельно 40-60 капель в минуту.
Церукал 2,0
Р-р Рингера 400 мл внутривенно 40 капель в минуту.
Гемодез 200 мл внутривенно, 40 капель в минуту.
4) симптоматическое лечение:
- мезим форте по 1 драже 3 раза в день во время еды
- таблетки «Декамевит» внутрь после еды по 1 желтой и 1 оранжевой таблетке 2 раза в день. Курс лечения 20 дней.
Обоснование лечения:
Обоснование лечения.
У больной вирусный гепатит неуточненной этиологии. Показана диета №5.
Диета № 5а
Показания: острый гепатит, острый холецистит, обострение хронического гепатита и холецистита.
Целевое назначение: обеспечение полноценного питания в условиях резко выраженных воспалительных изменений в печени и желчных путях, максимальное щажение пораженных органов, нормализация функционального состояния печени и других органов пищеварения.
Общая характеристика: диета с нормальным содержанием белков и углеводов, с некоторым ограничением жира, поваренной соли, механически и химически щадящая.
Химический состав: белков 80-100 г, жиров 70-80 г, углеводов 350-400 г; калорийность 2350-2700 ккал; ретинола 0.4 мг, каротина 11.6 мг, тиамина 1.3 мг, рибофлавина 2 мг, накотиновой кислоты 16 мг, аскорбиновой кислоты 100 мг; натрия 3 г, калия 3.4 г, кальция 0.8 г, магния 0.4 г, фосфора 1.4 г, железа 0.040 г.
Режим питания дробный (5-6 раз в сутки)
Исключаются холодные блюда, черный хлеб, жирные сорта мяса и рыбы, внутренние органы животных, сырые овощи, фрукты, мясные, рыбные, грибные бульоны, чеснок, лук, пряности.
Дезинтоксикационная терапия.
Глюкоза (Glucosum).
Изотонический 5% раствор применяют для пополнения организма жидкостю, вместе с тем он является источником легкоусвояемого организмом ценного питательного материала. При сгорании глюкозы в тканях выделяется значительное количество энергии, которая служит для осуществления функций организма. При введении в вену гипертонических растворов повышается осмотическое давление крови, усиливается ток жидкости из тканей в кровь, стимулируются процессы обмена веществ, улучшается детоксикационная функция печени, усиливается сократительная деятельность сердечной мышцы, расширяются сосуды, увеличивается диурез. Растворы глюкозы широко применяют в медицинской практике при гипогликемии, инфекционных заболеваниях, болезнях печени (гепатитах, дистрофии и атрофии печени), декомпенсации сердечной деятельности, отеке легких, геморрагических диатезах, токсикоинфекциях, различных интоксикациях и других патологических состояниях; широко используют для лечения шока и коллапса.
Растворы глюкозы противопоказаны при сахарном диабете и различных состояниях, сопровождающихся гипергликемией. Для более полного и быстрого усвоения глюкозы иногда вводят одновременно инсулин (по 4-5 ЕД под кожу). Часто глюкозу назначают одновременно с аскорбиновой кислотой.
Гемодез (Haemodesum).
Стерильный водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярный поливинилпирролидон, ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора. Применяют для дезинтоксикации организма при токсических формах острого желудочно-кишечного заболевания и других патологических процессов, сопровождающихся интоксикацией (дизентерия, диспепсия, брюшной тиф, сальмонеллезы и др.), ожоговой болезни в фазе интоксикации, послеоперационной интоксикации. Механизм действия гемодеза обусловлен способностью поливинилпирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови и быстро выводить их из организма. Препарат быстро выводится почками (до 80% за 4 ч) и частично через кишечник. Он усиливает почечный кровоток, повышает клубочковую фильтрацию и увеличивает диурез.
Вводят внутривенно капельно со скоростью 40-80 капель в минуту. При невозсожности внутривенного введения допустимо подкожно, однако эффект в этом случае менее выражен. Взрослым однократно вводят до 300-500 мл, детям по 5-10 мг/кг. Повторные вливания проводят через 12ч и более после окончания предыдущей инфузии. Гемодез может дать хороший дезинтоксикационный эффект при сепсисе, но в связи с возможным понижением артериального давления необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного. При медленном введении гемодез обычно осложнений не вызывает. Введение с повышенной скоростью может вызвать снижение артериального давления, тахикардию, затруднение дыхания и потребовать введение сосудосуживающих и сердечных средств, кальция хлорида
Противопоказания: препарат легко фильтруется почками, увеличивает диурез, однако при олигурии, обусловленной поражением почек и/или их гипоперфузией, быстро оседает в ретикуло-эндотелиальной системе. Соответственно, олигурия, острый нефрит являются противопоказанием к инфузии гемодеза. Также противопоказан при бронхиальной астме, кровоизлиянии в головной мозг.
Раствор Рингера-Локка (Solutio Natrii chloride composita; Solutio Ringer-Locke)
Состав: натрия хлорида 9 г, натрия гидрокарбоната, кальция хлорида и калия хлорида по 0,2 г, глюкозы 1 г, воды для инъекций до 1 л.
Раствор Рингера-Локка имеет более физиологисеский состав, чем изотонический раствор натрия хлорида.
Раствор быстро выводится из сосудистой системы и лишь временно увеличивает объем жидкости, циркулирующей в сосудах, поэтому при кровопотере и шоке он недостаточно эффективен.
Относительно часто применяют как дезинтоксикационное средство и при обезвоживании организма.
Не следует вливать раствор Рингера-Локка при гипернатриемии, циркуляторных нарушениях, угрожающих отеком мозга и легких, при лечении большими дозами кортикостероидов. Большие объемы раствора следует применять с осторожностью у больных с нарушенной выделительной функцией почек.
Симптоматическая терапия.
Мезим-форте (Mezym-forte).
Драже, содержащее 140 мг панкреатина, 4200 ЕД амилазы, 3500 ЕД лидазы и 250 ЕД протеаз. Препарат способствует улучшения пищеварения.
Показания к применению: недостаточная функция поджелудочной железы, при расстройствах пищеварения, связанных с заболеванием печени, хронических энтеритах. Взрослым по 1 драже в день во время еды или после. Драже проглатывают, не разжевывая. Форма выпуска: драже, покрытые оболочкой (розового цвета), в упаковке по 20 штук.
Таблетки «Декамевит» (Tabulettae “Decamevitum”) выпускают в виде двух таблеток: декамевит-1 желтого цвета и декамевит-2 оранжевого цвета. Таблетка желтого цвета содержит ретинола 0.002 г, тиамина хлорида 0.02 г, рибофлавина 0.01 г, пиридоксина гидрохлорид 0.02 г, кислоты фолиевой 0.005 г, рутина 0.02 г, токоферола ацетата 0.01 г и метинола 0.2 г. Таблетка оранжевого цвета содержит цианокобаламина 0.0001 г, кислоты аскорбиновой 0.2 г, никотинамида 0.05 г.
Применяют при авитаминозе и гиповитаминозах, для улучшения обмена веществ, и общего состояния, расстройствах сна и аппетита, физическом истощении, при применении антибиотиков, в период выздоровления после тяжелого заболевания, применяют внутрь после еды по 1 желтой и 1 оранжевой таблетке 2 раза в день. Курс лечения 20 дней. Перерыв 2-3 месяца.
Литература.
1) Интенсивная терапия: пер. с англ. доп.//гл.ред. А.И.Мартынов – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2002. – ISBN5-88816-025-3. The ICU book // Paul L. Marino // Philadelphia, Williams & Wilkins. – ISBN 0-8121-1306-3
2) А. Г. Рахманова: «Инфекционные болезни» - Санкт-Петербург 2001 год.
3) Е. П. Шувалова, Е.С. Белозеров: «Инфекционные болезни: учебное пособие для вузов» под редакцией Е.П.Шуваловой - Ростов-на-Дону, изд-во «Феникс» 2001 год, 960 с.
4) Г. А. Шершень: «Неотложные состояния» - Минск «Беларусь» 1995 год.
5) А. Т. Бурбелло: «Современные лекарственные препараты» - Санкт-Петербург 2003 год.