Новгородский Государственный Университет
имени Ярослава Мудрого
Институт Медицинского Образования
Кафедра микробиологии, иммунологии и инфекционных болезней.
Дежурная история болезни по дисциплине инфекционные болезни.
Специальность инфекционные болезни.
Выполнил: студент V курса
Факультет: лечебное дело
Группа: 0322 (3)
Захаров Иван Александрович
Проверил: доцент
Архипова Екатерина Ивановна
Оценка___________
Подпись___________
г. Великий Новгород
2004 г.
Запись дежурного врача при приеме.
| 00.00.00 09: 20 | Больного совместно приняли врач Александров И.В. и субординатор Голубева Н.В. |
t = 37.4 оС День болезни: 4-й
АД = 110/70 мм.рт.ст. День температуры: 4-й
Ps = 90 уд/мин День желтухи: 3-й
ЧДД = 19 в минуту
Жалобы:
Поступила в инфекционную больницу с жалобами на слабость, тяжесть в эпигастральной области после еды, тошноту, снижение аппетита, обесцвеченный стул, темную мочу, желтушность склер, головную боль, лихорадку.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 19.02.2005, когда появилась заложенность носа, слабость, снижение аппетита, тяжесть в эпигастральной области, тошнота после еды, после еды, температура 37.8 оС.
К вечеру следующего дня самочувствие ухудшились: появились головная боль, озноб, температура 38.4 оС, рвота съеденной пищей 1-2 раза, желтушность склер, темная моча. По-прежнему беспокоили тяжесть и боль в эпигастральной области, усиливающиеся после еды,
21.02.05 появился обесцвеченный стул. Заложенность носа несколько уменьшилась, температура тела поднялась до 38.8 оС, нарастала желтушность склер и кожных покровов, сохранялась рвота после еды съеденной пищей 1-2 раза в день.
22.02.05 была вызвана скорая помощь, больная госпитализирована с подозрением на вирусный гепатит.
Эпидемиологический анамнез.
Проживает в частном доме общей площадью 56 кв.м с родителями, мужем и дочерью 2 мес. Контакты с инфекционными больными за последние 6 месяцев отрицает. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Домашних животных нет. Укусов животных, клещей, порезов, царапин, открытых травм не было. Питается приготовленной дома пищей. Пьет колодезную воду, часто не кипяченую. За пределы Новгородской области за последние 6 мес не выезжала. С 22 по 30 ноября находилась в роддоме, где проводились парентеральные вмешательства во время родов. Последний раз лечилась у стоматолога в июне 2004 года.
Anamnesis vitae:
Родилась в 1982 году, 27 января, в Батецком районе. Проживает с родителями, мужем и дочерью 2 мес. Материально-бытовые условия удовлетворительные: проживают в частном доме, общей площадью 56 м2. Питание полноценное, регулярное.
Первая менструация в 14 лет. Установились к 15 годам, продолжительность 3-5 дней. Беременность первая (в 2004 году), роды срочные, 23.11.04. в настоящий момент находится в декретном отпуске.
Перенесенные заболевания: простудные 1 раз в год, ветряная оспа в 4 года, краснуха в 6 лет. Гепатита, венерических заболеваний, туберкулеза в прошлом не было. Наследственный анамнез не отягощён.
Аллергических заболеваний и реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было.
Сведения о прививках:
Status praesent.
Общее состояние средней тяжести. Сознание сохранено. Адинамичная, вялая. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу, нормостенической конституции. Рост 160 см, вес 53 кг.
Кожные покровы бледно-желтушные, гладкие, сухие, умеренной плотности, тургор несколько снижен, целостность их не нарушена, пигментаций и высыпаний нет.
Температура тела 37,4 оС, кисти и стопы холодные на ощупь.
Видимые слизистые желтушные. Зев умеренно гиперимирован.
Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, однородной консистенции. Левая молочная железа умеренно напряжена, умеренно болезненна при пальпации, кожа над ней бледно-желтоватая.
Поднижнечелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышечная система достаточно развита, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
Суставы внешне не изменены, конфигурация позвоночника правильная. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
Дыхательная система.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная. Грудной тип дыхания, частота дыхательных движений 19 в минуту, дыхание ритмичное. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет.
Пульс 90 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД = 110/70 мм рт.ст.