ГЕПАТИТЫ
Основные функции печени и клинико-диагностическое значение.
1. Ферментная диагностика.
Определение уровня сывороточных ферментов: трансаминазы, лактатдегидрогеназы, амилазы. Уровень этих ферментов повышается при острых диффузных поражениях, острых гепатитах, постнекротическом циррозе.Существенное повышение этих ферментов наблюдается и при некоторых хронических гепатитах, при портальном и билиарном циррозе.
2. Инструментальная диагностика.
а) Ультразвуковая: диффузное поражения, очаговые изменения.
б) Лапараскопия. При острой необходимости вводят и под контролем берется биоптат.
в) Рентген имеет меньшее значение.
г) Пальпация, определение контуров.
Доля Риделя. У астеников краевая часть правой доли в виде язычка свисает вниз. Это доля Риделя, которую можно принять за опухоль, блуждающую почку, желчный пузырь.
В диагностике решающее имеет клиника: осмотр, пальпация, перкуссия, жалобы.
ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.
При гепатите в воспалительный процесс вовлекается вся печень. В большинстве случаев протекает субклинически и диагностируется только на основании дополнительных исследований, включая лабараторные данные. Спектр клинических проявлений очень варьирует.
Гепатиты могут быть инфекционными, токсическими, лекарственными и другими.
Частые причины гепатитов: вирус гепатита А (энтеральный), В и С (парентеральные), алкоголь.
Менее частые причины гепатитов: вирус гепатита Е (энтеральный), вирус Эпштейна-Барра, лекарства.
Редкие причины гепатитов: вирус гепатита Д (дельта), цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирусы Коксаки А и В, эховирус, аденовирус (Ласса), флавивирус (желтая лихорадка), лептоспироз, риккетсия (тифус), химические вещества, токсины грибов.
|
|
Клиника острых вирусных гепатитов.
Течение.
Инкубационный период по продолжительности значительности варьирует (недели):
Гепатит А – от 2 до 6;
Гепатит В – от 8 до 24;
Гепатит С-- от 6 до 12;
Гепатит Е-- от 2 до 8;
Гепатит Д-- не установлен.
Пути передачи:
Гепатит А – кал, слюна;
Гепатит В – кровь, сперма, слюна, перинатальный;
Гепатит С – кровь;
Гепатит Е – кал, слюна;
Гепатит Д – кровь, сперма.
Эпидемичность характерна для гепатита А и Е.
Продромальный период (2 дня – 2 недели) характеризуется слабостью, анорексией, отвращением к табаку, тошнотой, миалгией, лихорадкой. Эти симптомы более типичны для острых вирусных гепатитов и редко встречается при других гепатитах.
При появлении желтухи симптомы продромального периода обычно ослабевают, часто моча становится темной, стул светлым, иногда появляется кожный зуд, чаще при алкогольном гепатите с холестазом Внепеченочные проявления, включая артралгию, артриты и уртикарную сыпь - встречается обычно только при вирусном гепатите В.
При этой форме в желтушном периоде, как правило, также ухудшается общее самочувствие, в отличие от вирусного гепатита А, при котором в желтушном периоде в состоянии больных наступает улучшение.
Физикальные данные:
1. Желтуха (безжелтушные формы диагностируются только на основании лабораторных данных, включая определение сывороточных маркеров вирусов).
2. Гепамегалия, печень при пальпации «мягкой» консистенции.
3. Отсутствуют внепечоночные «знаки» хронических заболеваний печени (печеночные ладони, сосудистые «звездочки» и др.), за исключением острого алкогольного гепатита, развившегося на фоне хронического или цирроза печени.
4. Спленомегалия не является характерной для большинства острых гепатитов. Она нередко выявляется при остром гепатите, вызванном вирусом Эпштейна-Барра (инфекционный мононуклеоз) и риккетсиозными инфекциями.
|
|
Исходы.
Полное выздоровление при острых гепатитах обычно наступает в течении нескольких недель, реже месяцев. Усталость и анорексия часто сохраняется у большинства больных на длительный период. Острый вирусный гепатит В, С и Д нередко переходят в хроническую форму.
Фульминантная печеночная недостаточность, обусловленная массивными некрозами, почти никогда не бывает при вирусном гепатите А и втречается примерно в 1% случаев при вирусном гепатите В, в 2% при вирусном гепатите С и более часто при вирусном гепатите Д. Острые гепатиты иногда характеризуются рецидивирующим течением.
Исследования.
Повышение уровня АлАТ и АсАТ более, чем в 10 раз выше нормы является надежным тестом острого гепатита. Билирубин повышается при тяжелом течении.
Выраженный холестаз, характеризующийся желтухой и кожным зудом, не является характерным для острых вирусных гепатитов, часто втречается при алкогольном гепатите. Надо исследовать уровень ЩФ в крови. При холестазе ее уровень возрастает в 3 раза и более нормы.
Серологические исследования.
1. Всем больным необходимо исследовать антитела к вирусу гепатита А класса Ig M и HBsAg.
2. HBeAg должен быть исследован у HBsAg положительных больных для оценки инфекциозности (фазы релаксации вируса).
3. Д-антиген необходимо исследовать у HBsAg положительных больных, у наркоманов и при тяжелом течении гепатита.
4. Тесты для вируса гепатита С проводятся, если отсутствуют сывороточные маркеры на вирус гепатита А и В.
Есть предположение о существовании других форм вирусных гепатитов (F, G), т.е. ни А ни В ни С.
|
|
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕПАТИТА.
Специфических методов лечения не существует и поэтому большинству больных проводится базисное лечение.
1. Постельный режим не является обьязательным для большинства больных.
2. Тщательное соблюдение личной гигиены (мытье рук, раздельная посуда и т.д.).
3. Госпитализация необходима при тяжелом течении болезни и при отсутствии возможности обеспечения режима в домашних условиях. Уход за больным должен предусматривать меры, исключающие передачу инфекции (дезинфекция, работа в перчатках и т.д.)
4. Диета не обязательна, но нужно исключить из рациона жиры, пить соки.
Контактные с больными лица.
1. При вирусном гепатите А лица, находящиеся в контакте с больным, обычно к моменту появления желтухи уже могут быть инфицированы и потому в изоляции и лечении не нуждаются. С профилактической целью возможно введение в/м введение им человеческого Ig (5 мл однократно).
2. Сексуальные партнеры больных вирусным гепатитом В подлежат обследованию с определению сывороточных маркеров и при их отсутствии этим лицам показано введение рекомбинированной HBV вакцины. Возможно введение Гипериммунного HBV иммуноглобулина в течение 2-4 недель.
Наблюдения за больными, перенесшими острый гепатит.
1. Воздержание от приема алкоголя до полной нормализации функции печени (нормализация АлАТ, АсАТ, ГГТП и др.), но небольшое количество алкоголя (4-8 порций в неделю) не оказывает отрицательное влияние на течение восстановительного периода. Полное воздержание от алкоголя необходимо только при алкогольных гепатитах.
2. Умеренная физическая актовность может возобновлена после исчезновения симптомов болезни.
3. Повторное исследование печеночных ферментов, в основном АлАТ и АсАТ проводят через 4-6 недель от начала болезни, и если они остаются неизмененными, то в дальнейшем их повторяют через 6 месяцев. Увеличение уровня трансаминаз более, чем в 2 раза через 6 месяцев, является основанием для проведения углубленного исследования, включая биопсию печени.
Иммунизация.
Гепатит А.
Пассивная иммунизация в/м введением 5 мл нормального человеческого Ig является эффективным в течении 4 месяцев. Она проводится с профилактической целью.
1. Лицам, отправляющимся в эпидемиологические регионы (Индонезия, Средний Восток, Южная Америка, Мексика и др.). 2. Лицам, находящемся в; тесном контакте с больными.
Гепатит В.
Пассивная иммунизация проводится лицам находящемся в тесном контакте с больными. В/м введение гипериммунного HBV иммуноглобулина по 500 ЕД дважды с интервалом в 1 месяц.
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.
Хронический вирусный гепатит В развивается в исходе острого вирусного гепатита В.
Вирус гепатита В (ВГВ) не оказывает цитопатогенного эффекта на гепатоциты, а их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями. Резкое усиление иммунного ответа приводит не только к массивным повреждениям паренхимы печени, но и к мутации генома вируса, что приводит в дальнейшем к деструкции гепатоцитов в течении продолжительного времени. Возможно воздействие вируса и вне печени: мононуклеарные клетки, половые железы, щитовидная железа, слюнные железы (иммунологическая агрессия).
Клиника ХВГ- В ассоциируется астеновегетативным синдромом (слабость, утомляемость, нервозность и др.), похуданием, транзиторной желтухой, геморрагиями, болями в правом подреберье, диспепсическими расстройствами (вздутие в животе, флатуленция, неустойчивый стул и др.). У части больных с низкой активностью процесса заболевание может протекать бессимптомно.
Из обьективных симптомов -- гепатомегалия.
Появление «сосудистых звездочек», печеночных ладоней, спленомегалии, кожного зуда, транзиторного асцита свидетельствует, как правило, о трансформации в цирроз печени (ЦП). У небольшого количества больных ХВГ-В обнаруживаются внепеченочные системные проявления (артрит, васкулит, нефрит, «сухой синдром» и др.).
Возможны повышение СОЭ и лимфопения, увеличение уровня сывороточных аминотрансфераз (до 2-5 и более норм пропорциально активности воспаления), высокая гипербилирубинемия, гипояльбумин- и гипопротромбинемия, хестериемия, увеличение щелочной фосфотазы (не более 2-х норм) и гамма-глобулинов. В сыворотке обнаруживаются маркеры фазы репликации вируса (HbeAg, анти -HBg Ig M, ДНК-вируса).
Хронический вирусный гепатит С.
Развивается в исходе острого вирусного гепатита С, хронизация у 50% больных. Вирус оказывает на гепатоциты цитапатогенный эффект.
Клиника ХВГ-С у большинства больных характеризуется умеренно выраженным астеническим и диспептическим синдромами, гепатомегалией. Течение болезни волнообразное с эпизидами ухудшения, когда на этом фоне появляются геморрагические проявления (носовые кровотечения, геморрагическая сыпь), умеренная желтуха, боли в правом подреберье и др. ХВГ-С может оставаться в активной форме до 10 и более лет без трансформации в ЦП. Внепеченочные проявления могут быть обычно при переходе в ЦП.
Отмечается увеличение активности аминотрансаминаз, уровень которых колеблется, не достигая 10-кратного увеличения даже в период заметного ухудшения состояния больного, изредка отмечается умереная и транзиторная гипербилирубинемия. Выявление РНК-вируса и антител к нему потверждает этиологическую роль вируса гепатита С.
Хронический вирусный гепатит дельта (Д).
Заболевание является исходом ОВГ-Д, протекающего в виде суперинфекции у больных ХВГ-В.
Вирус Д оказывает на гепатоциты цитопатогенный эффект, непрерывно поддерживает активность, а следовательно, и прогрессиривание патологического процесса в печени, подавляет репликацию вируса гепатита В.
Клиника у большинства характеризуется тяжелым течением с выраженными симптомами печеночно-клеточной недостаточности (выраженная слабость, сонливость днем, бессоница ночью, кровоточивость, падение мссы тела и др.). У большинства появляется желтуха, кожный зуд.. Печень, как правило, увеличена, но при высокой степени активности ее размеры уменьшаются. Нередко убольных появляются системные поражения. В большинстве случаев заболевание приобретает прогрессирующее течение с быстрым формированием ЦП.
При исследовании обнаруживаются некрозы паренхимы. В крови отмечается постоянное повышение активности активности аминотрансфераз, билирубина, реже щелочной фосфотазы (обычно не боле 2-х норм). У большинства выявляются умеренная гипергаммаглобулинемия, дисиммуноглобулинемия, увеличение СОЭ.
При переходе в ЦП в крови выавляются маркеры интеграции вируса гепатита Д и антитела к нему (Ig G, Ig M).
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.
Всем больным проводится базисная терапия, протививирусная терапия.
Основные компоненты базисной терапии являются диета, режим, исключение приема алкоголя, гепатотоксических лекарств, вакцинации, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем.
Диета должна быть полноценной: 100-120 г белка, 80-90 г жиров, 400-500 г углеводов. Режим щадящий
Курсовое лечение Антибактериальными препаратами, невсасывающимися и не оказывающими гепатотоксический эффект (один из следующих препаратов— стрептомицина сульфат, левомицетина стеарат, канамицина моносульфат, фталазол, сульгин внутрь, 5-7 дней).
С последующим приемом Биологических прапаратов (бификол, лактобактерин, бифидум-бактерин, бактисубтил - один из препаратов) в течении 3-4 недель.
Одновременно назначают Ферментные препараты, не содержащие желчные кислоты, которые оказывают повреждающее действие на гепатоциты.
Дезинтоксикационные мероприятия.
1) Внутривенное капельное введение по 200-400 мл гемодеза в течение 2-3 дней,
2) Внутрь лактулозу (нормазу) по 30-40 мл 1-2 раза в день,
3) Возможно 500 мл 5% в/в раствора глюкозы с вит. С по 2-4 мл и с Эссенциале 5,0
Продолжительность базисной терапии в среднем 1-2 месяца.
В противовирусной терапии ведущая роль принадлежит Альфа-интерферону, который оказывает иммуномоделирующий и протививирусный эффекты
Показания для назначения альфа-интерферона:
Абсолютные: хроническое течение, наличие в сыворотке крови маркеров репликации HBV(HbeAg и HBV- ДНК), повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более чем в 2 раза.
Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV.
При отсутствии эффекта после перерыва можно повторить терапию Альфа-интерфероном в вушеуказанных дозах после предварительного лечения Преднизолоном в течение 4-х недель в суточной дозе: 0,6 мг/кг (40 мг) в первую и вторую неделю, 0,45 мг/кг (30 мг) в третью неделю и 0,25 мг/кг (15 мг) в четвертую неделю.
Затем следует двухнедельный перерыв в лечении, после чего назначается Альфа-интерферон по 10 млн. 3 раза в неделю в течение 12 недель, затем по 5 млн. 3 раза в неделю до 6 месяцев.
Интерферонотерапия противопоказана! при остром вирусном гепатите В и при декомпенсированном вирусном циррозе печени, а так же при наличии тяжелых сопутствующих заболеваниях.
При вирусном гепатите В: Зефекс (Ламирудин) 100 мг, от 4-6 мес.
При вирусном гепатите С курс лечения 3 месяца. Пегасис -- раз в неделю 1 мкг, Интерферон. Через 3 месяца если титр снижается, то продолжаем лечение. Если не снижается титр вируса, то лечение отменить.
Ребетол 800-1200 мг/сут 2-3 приема ежедневно до 10 месяцев.
Копегус.
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ.
ХГ - это воспалительное заболевание печени, продолжающееся более 6 мес. ХГ чаще всего бывает с вирусом гепатита В, С и Д, но сюда включаются и другие формы (аутоиммунные, лекарственные и др.). Хронический гепатит -- диффузное поражение печени и постоянный воспалительный процесс.
2 основных фактора:
1. Инфекционный (вирусный). 2 Алкогольный.
Из всех острых вирусных гепатитов наиболее часто переходят в хронический и цирроз печени гепатит типа В. Наиболее опасные у детей.
Наиболее часто переходят в хроническую форму у лиц среднего и пожилого возраста.
1. Алкогольный фактор в 55% случаев переходят из острого в хронический.
2. Вирусный фактор на 2-месте
3. Холестатический фактор, поражается холедох.
4. Лекарственная форма -- холестатический гепатит
5. Токсическая форма, токсический холестаз (неалкогольная форма)
Классификация Топнера и Шафнера. Самая четкая классификация по клинико-морфологическим формам:
1. Персистирующий, доброкачественный.
2. Агрессивный, злокачественный.
3. Холестатический.
Каждый из этих имеет 2 стадии: обострения и ремиссии, а агрессивный и холестатический --- обострение и внеобострение или стадия неполной ремиссии.