Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Вторичные половые признаки - по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб и анамнестических данных заболевания: появление утренней скованности в суставах, слабости, головокружения после незначительной физической нагрузки, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье, мочу темного цвета, можно предположить наличие у больного воспалительного процесса со сменой предыдущих синдромов (артралгический, астено-вегетативный, диспепсический) на иктеричность склер.
Из анамнестических данных заболевания также стало известно, что заболевание протекало постепенно. Нарастание, желтушности кожных покровов не отмечается, только склер, и незначительное ухудшение общего самочувствия. При осмотре выявлено: иктеричность склер.
На основании эпидемиологических данных выявлено, что в ближайшие 2 месяца, у него был незащищенный половой акт.
Таким образом, суммируя все выше перечисленное можно поставить следующий предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты с формулой, СОЭ.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови: билирубин (общий, прямой и непрямой), белок, АСаТ, АЛаТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба.
|
|
4. Кал на яйца глистов.
5. Кровь на RW, ВИЧ.
6. Кровь на маркеры вирусных гепатитов:
ü А: антитела к вирусу гепатита «А» - анти-HAV, класса IgM;
ü В: HBsAg, HBeAg, анти-HBe и анти-HBc класса IgM;
ü С: анти-HCV - класса IgM.
7. УЗИ гепатобилиарной системы.
РЕЗУЛЬТАТЫОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Биохимический анализ крови от 25,04,05
| Наименование | Результат | Норма |
| Общий белок | 65-85 г/л | |
| Билирубин общий | 8,5-20,5 мкмоль/л | |
| Прямой | до 3 мкмоль/л | |
| Непрямой | до 15 мкмоль/л | |
| Трансаминазы: АЛТ | 2,38 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
| АСТ | 1,59 | 0,1-0,45 мкмоль/л |
| Тимоловая проба | 5,4 | 0-5 ед. |
| Холестерин | 2,6 | 3,4-5,3 ммоль/л |
| Фибриноген | 3,0 | 2-4 г/л |
| ПТИ | 85-100% |
Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов. Коэффициент де Ритиса = 1,75. Незначительное повышение тимоловой пробы, что наиболее часто встречается при вирусных гепатитах. И используется при дифференцировке инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца. Повышение тимоловой пробы также может указывать на мезенхимально – воспалительный процесс в печени. ПТИ незначительно снижено, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.
2. Общий анализ крови 25,04,05.
| Наименование | Результат |
| Гемоглобин | 136 г/л |
| СОЭ | 16 мл/час |
| Лейкоциты | 4,5 |
| Базофилы | |
| Эозинофилы | |
| Палочкоядерные | |
| Сегментоядерные | |
| Лимфоциты | |
| Моноциты |
Заключение. Отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов, что может говорить о наличие воспалительного процесса.
|
|
3. Общий анализ мочи от 25,04,05.
| Наименование | Результат |
| Цвет | Темно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Реакция | Кислая |
| Удельный вес | |
| Белок | Нет |
| Сахар | - |
| Лейкоциты | 4-5 в п/з |
| Эритроциты | |
| Эпителий плоский | Большое количество |
| ----- почечный | - |
| Соли | - |
Заключение. Отмечается увеличенное содержание клеток плоского эпителия. Все остальные показатели в пределах нормы.
.
1Исследование маркеров гепатита «В» 25,04,05.
НВs Ag отрицательный.
2Кал на яйца глистов 25,04,05.
Результат – отрицательный.
3 RW (-)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб и анамнестических данных заболевания: появление утренней скованности в суставах, слабости, головокружения после незначительной физической нагрузки, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье, мочу темного цвета, можно предположить наличие у больного воспалительного процесса со сменой предыдущих синдромов (артралгический, астено-вегетативный, диспепсический) на иктеричность склер.
На основании эпидемиологических данных выявлено, что в ближайшие 2 месяца, у него был незащищенный половой акт.
Из анамнестических данных заболевания также стало известно, что заболевание протекало постепенно. Нарастание, желтушности кожных покровов не отмечается, только склер, и незначительное ухудшение общего самочувствия. При осмотре выявлено: иктеричность склер.
Также по повышению общего билирубина до 66, и ферментов АЛаТ до 23,8, АСаТ до 1,59 можно судить о легкой степени тяжести течения заболевания. При осмотре выявлено: иктеричность склер.
|
|
Также по биохимическим анализам крови можно судить о:
ü выраженном цитолитическом синдроме: повышение уровня АЛаТ, АСаТ, тимоловой пробы.
ü Мезенхимально - воспалительном синдроме: повышение тимоловой пробы, СОЭ.
ü Умеренной печеночно-клеточной недостаточности: снижение уровня протромбинового индекса и холестерина.
В том числе обнаружены отрицательные НВs Ag, что говорит пользу гепатита А, потверждая предварительный диагноз.
Таким образом, клинический диагноз звучит так: Острый вирусный гепатит «А»,затяжное течение, желтушная форма легкой степени тяжести.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Дифференциальный диагноз вирусного гепатита «А» проводят с другими вирусными гепатитами, с желтушными формами псевдотуберкулеза, гемолитическими желтухами, инфекционным мононуклеозом. Дифференциальная диагностика ГА в продромальном периоде проводится с гриппом и другими ОРЗ,
энтеровирусной инфекцией. В отличие от ГА для гриппа типично преобладание катарального и токсического, в первую
очередь нейротоксического синдромов, тогда как изменение функциональных печеночных тестов и гепатомегалия не
характерны. При аденовирусной и энтеровирусной инфекциях, сопровождающихся увеличением печени, обычно
выражены катаральные процессы в верхних дыхательных путях, миалгии
Дифференциальный диагноз гепатитов вирусной этиологии между собой проводится в настоящее время в основном по результатам наличия тех или иных маркеров в крови.
Другие вирусные инфекции, протекающие с поражением печени, в отличие от вирусных гепатитов характеризуются развитием системных заболеваний с вовлечением в инфекционный процесс не только печени, но и других органов и систем.
При инфекционном мононуклеозе так же, как и при гепатите «А», могут наблюдаться такие симптомы как: желтушность склер и кожи, увеличение размеров печени, снижение аппетита, тошнота, потемнение мочи. В биохимическом анализе крови отмечается умеренное увеличение активности ферментов, увеличение показателя тимоловой пробы. Но в отличие от гепатита «А» при инфекционном мононуклеозе присутствует ряд других симптомов, позволяющих провести дифференциальную диагностику: это, прежде всего, наличие в периоде разгара острого тонзиллита (боль в горле, наличие налета на миндалинах), полилимфаденопатии с избирательным заднешейным лимфаденитом, выраженной лихорадки, выявление в крови атипичных мононуклеаров, не свойственных гепатиту «А» и другим вирусным гепатитам. Диагностически информативно отсутствие специфических маркеров HBV.
При генерализованной форме псевдотуберкулеза имеется увеличение печени практически у всех больных, появляется желтуха, гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, холиурия и ахолия. Но в отличие от гепатита «А» при псевдотуберкулезе имеются симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (гиперемия кистей и стоп). Также одним из отличительных признаков псевдотуберкулеза является наличие точечной сыпи (как бледно-розовой, так и ярко-красной). Со стороны пищеварительной системы отмечается наличие увеличенного в размерах, гиперемированного «малинового языка», имеется болезненность при пальпации в правой подвздошной области, отмечаются положительные симптомы Падалки и Штернберга, могут прощупываться увеличенные и болезненные мезентериальные лимфатические узлы, что не характерно для гепатита.
При гемолитических желтухах, в отличие от гепатита «А», редко наблюдается увеличение печени. При гемолитических желтухах в биохимическом анализе крови преобладает непрямая фракция билирубина, тогда как при гепатите преобладает прямая фракция; активность ферментов не изменена, может наблюдаться анемия и другие изменения красной крови (микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов).
ЛЕЧЕНИЕ:
Терапевтические мероприятия в большинстве случаев ограничивают назначением щадящей диеты
сдобавлением углеводов и уменьшением количества жиров (стол № 5), постельного режима в период разгара
болезни, щелочного питья и симптоматических средств.
В периоде реконвалесценции назначают желчегонные препараты и по показаниям спазмолитические средства. После выписки из стационара пациенты нетрудоспособны не менее 14 дней. Сроки дальнейшей нетрудоспособности определяются клинико-биохимическими показателями. При сохранении повышения активности АлАТ в 2-3 раза и более вопрос о выписке на работу решается индивидуально с учетом профессии и социального статуса пациента.
Реконвалесценты ГА подлежат диспансерному наблюдению: перенесшие легкую форму - в течение 1 мес., затем
снимают с учета при отсутствии остаточных явлений; среднетяжелую и тяжелую формы - в течение З мес, при необходимости - дольше, вплоть до выздоровления.
1. Патогенетическая терапия – направлена на купирование нарушений, лежащих в патогенетической основе болезни, а также предупреждение их развития.
Дезинтоксикационная терапия применяется ограниченное время на высоте интоксикации. Используют:
ü Капельные инфузии изотонических растворов;
ü 5% раствор глюкозы; можно чередовать с реополиглюкином;
ü гемодез – используется в борьбе с интоксикацией. Детоксическое действие основано на способности адсорбировать токсины и выводить их с мочой; легко покидает сосудистое русло, улучшая микроциркуляцию, а также обладает реологическим действием и стимулирует почечный кровоток;
ü реополиглюкин – улучшает микроциркуляцию в паренхиматозных органах;
ü полиионные буферные растворы, которые также улучшают гемодилюцию, реологические свойства крови, уменьшают ее вязкость, происходит коррекция нарушений кислотно-основного и электролитного баланса: «Трисоль», «Ацесоль», «Кватрасоль» и т.п.
Глюкоза является наиболее доступным источником энергии, легко усваивается, быстро включается в обменные процессы, что особенно важно для энергетического обеспечения печени, мозга, сердечной мышцы, почек. Для лучшей утилизации глюкозы при проведении инфузий и предупреждения развития электролитного дисбаланса добавляют 1-2 г калия на 1 литр раствора глюкозы и инсулин (1 ЕД на 4 г глюкозы).
Rp.: Sol. «Glucosae» 5% - 400 ml
D.t.d. № 5
S.: Внутривенное капельное введение 1 раз в день.
2. Витаминотерапия: «Поливит», «Гентавит», «Макровит», «Юникап», «Центрум» и т.д.
Rp.: «Polivitum» obductae № 30
D.S.: По 1 таблетке 1 раз в день.
3. Препараты, стимулирующие метаболические процессы: рибоксин – он легко проникает в гепатоциты, повышая их энергетический потенциал, обладает функциями антигипоксанта.
Rp.: Sol. «Riboxini» 0,2
D.t.d. № 50
S.: По 2 таблетки 3 раза в день.
ДНЕВНИК:
| Дата | Течение болезни. | Лечение. |
| 25.04.05. | Общее состояние больного легкой степени тяжести, сознание ясное, склеры и видимые слизистые иктеричные. Температура 36,60 С. Больной отмечает общую слабость, головокружение. Частота дыхания 19 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС = 65 удара в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Стул, со слов больного, обычного цвета. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, моча темно – желтого цвета. | Капельные инфузии изотонических растворов |
| 26.04.05. | Общее состояние больного легкой степени тяжести, сознание ясное, склеры и видимые слизистые иктеричные. Температура 36,70 С. Больнoй отмечает общую слабость, головокружение. Частота дыхания 18 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 66 ударов в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Стул, со слов больной, обычного цвета. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, моча темно – желтого цвета. Лечение переносит хорошо | Капельные инфузии изотонических растворов |
| 28.04.05. | Общее состояние больного легкой степени тяжести, сознание ясное, склеры и видимые слизистые иктеричные. Температура 36,70 С. Больнoй отмечает общую слабость, головокружение. Частота дыхания 18 в минуту. При перкуссии легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 66 ударов в минуту. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный. Стул, со слов больной, обычного цвета. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание безболезненное, моча темно – желтого цвета. Лечение переносит хорошо | Капельные инфузии изотонических растворов |
ПРОГНОЗ:
Прогноз для жизни в целом благоприятный. Самый частый исход острого вирусного гепатита «А» - выздоровление. При соблюдении рекомендаций врача по режиму питания, образу жизни и медикаментозному лечению прогноз для работоспособности и выздоровления благоприятный. Через 4-6 недель после выписки из стационара больной может приступить к работе.
ПРОФИЛАКТИКА:
Проводят комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, такой же, как и при других кишечных инфекциях. Питьевая вода и пищевые продукты, свободные от ВГА - залог снижения заболеваемости. Необходима проверка качества водопроводной воды на вирусное загрязнение.
Большое значение имеет повышение санитарной культуры населения. За лицами, находившимися в контакте с больным ГА, устанавливают наблюдение сроком 35 дней, вовремя которого проводят систематическое (1 раз в нед.)
клиническое наблюдение с целью раннего выявления первых признаков болезни и биохимическое обследование - определение активности АлАТ.
Контактным детям и беременным по эп ид показаниям вводят донорский иммуноглобулин в дозах, соответствующих возрасту (от 1 года до 6 лет - 0,75 мл, 7-10 лет- 1,5мл, старше 10 лет-3 мл). Для иммунопрофилактики желательно иметь специфический иммуноглобулин с высоким титром антител к ВГА (0,05 мл/кг
массы тела, внутримышечно).
Существующие инактивированные моновакцины «ГЕПАИН-ВАК», «HAVRIX» и дивакцины А/В предназначены для
активной профилактики ГА прежде всего на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГА.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. «Вирусные гепатиты». Учебное пособие под редакцией В.М. Гранитова. – Барнаул 2001 год.
2. «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения». Издание 2002 года.
Заслуженный деятель науки РФ, академик МАН, руководитель федерального гастроэнтерологического центра, главный гастроэнтеролог МЗ РФ, профессор П.Я. Григорьев.
Зав. кафедрой гастроэнтерологии ФУВ РГМУ, доктор медицинских наук, профессор Э.П. Яковенко.
Доктор медицинских наук, профессор А.И. Щукин.
Кандидаты медицинских наук: Н.А. Агафонова, А.С. Прянишников, Б.А. Шлевков, Л.А. Гусейнова, А.В. Яковенко.
Рецензенты – профессора: А.С. Мелентьев, П.Х. Джанашия, Ю.В. Васильев, А.А. Ильченко, А.И. Парфенов.
3. «Основы клинической гастроэнтерологии» Лычев В.Г. Издательство НГМА 2000. Н. Новгород.
4. «Рекомендации по диспансеризации больных с заболеваниями органов пищеварения в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) РФ у врача терапевта или врача гастроэнтеролога» Главный гастроэнтеролог МЗ РФ профессор Григорьев П.Я., зав. Кафедрой гастроэнтерологии ФУВ РГМУ профессор Яковенко Э.П.
5. «Лекции по инфекционным болезням» 2-ой том. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Москва ВУНМЦ 1999.