Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
Зав. кафедрой: профессор Гранитов В.М.
Преподаватель: Мороз О. И.
Куратор: студентка 529 гр. Королев Ю. Н.
История болезни
Больной: Грищенко С.А.
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит «А» затяжное течение, желтушная форма легкой степени тяжести.
Барнаул 2005.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
Ф.И.О.: Грищенко С.А.
Возраст 31 год
Место жительства: г. Барнаул, ул. Боровая 49
Место работы: ООО Автоэнергоснаб - шофер
Дата заболевания: 20.04.05г.
Дата поступления: 23.04.05г.
Дата курации: 25- октября 2005 года.
Диагноз при поступлении: Острый вирусный гепатит.
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит «А» (НВs Ag «-»),затяжное течение, желтушная форма легкой степени тяжести.
ЖАЛОБЫ:
На момент курации. Желтушность кожных покровов, мочу темного цвета, слабость, головокружение после незначительной физической нагрузки.
На момент поступления. Иктеричность склер, слабость, головокружение после незначительной физической нагрузки, темный цвет мочи, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Грищенко С.А. 20.04.05, утром, больной на фоне общего здоровья почувствовал скованность в коленных суставах, слабость, незначительную периодическую болезненность в правом подреберье. После утренней ходьбы скованность исчезала, а слабость сохранялась. В этот период стала беспокоить эпизодическая тошнота. Утром 20.04.05 он заметил у себя резкое ухудшение самочувствия: недомогание, слабость, головную боль, тошноту, иктеричность склер. тошнота, продолжалась 3 суток, отмечает повышение температуры до 37,4.
Появилась рвота 2 раза в сутки не переваренной пищей. Аппетит резко снизился.
Больной самостоятельно никаких препаратов не принимал.
23.04.05 больной вызвал скорую помощь и был экстренно госпитализирована в инфекционное отделение больницы N 5.
.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Проживает в доме, пьет сырую воду. Личную гигиену соблюдает всегда, моет руки перед едой; питается регулярно. Живет с женой и двумя детьми. Ближайшие 2 месяца, у него был незащищенный половой акт. Жена и дети, со слов больного, инфекционными заболеваниями не болели, здоровы.
По бывшему месту работы у коллег желтушности и другой похожей симптоматики не отмечает.
Прием наркотиков отрицает. Медицинский осмотр проходит 1 раз в год, но за последние 9 месяцев врачей никаких не посещал. Гемотрансфузии отрицает. Оперативных вмешательств не отмечает. Донором не является.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Больной родился в Казахстане г.Джесказган. Больной рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Окончил 8 классов, по окончанию которых поступила в СПТУ. После окончания СПТУ служил в армии.
Вредные привычки: курит.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
В 17 лет у него был перелом ключицы, левой руки, ЧМТ после аварии. Гемотрансфузий и операций не было.
Туберкулез, венерические заболевания отрицает.
STATUS PRAESENS COMMUNIS:
Общее состояние больного легкой степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Кожные покровы нормального цвета, видимые слизистые оболочки и склеры иктеричные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.
Сила и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено.
ОРГАНЫДЫХАНИЯ.
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫЛЕГКИХ
| ЛИНИИ | СПРАВА | СЛЕВА |
| l. parasternalis | 4 м/р | - |
| l. medioclavicularis | 5 м/р | - |
| l. axilaris anterior | 6 м/р | 6 м/р |
| l. axilaris media | 7 м/р | 7 м/р |
| l. axilaris posterior | 8 м/р | 8 м/р |
| l. scapularis | 9 м/р | 9 м/р |
| l. paravertebralis | 10 м/р | 10 м/р |
ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.
| l. medioclavicularis | 4 см | - |
| l. axilaris media | 5 см | 5 см |
| l. scapularis | 4 см | 4 см |
Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.
Вывод: со стороны органов дыхания патологии не выявлено.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Частота пульса 60 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1 - 1.5 см кнутри от среднеключичной линии).
Перкуссия: относительной тупости сердца:
- правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины;
- левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
- верхняя - 3 м/р. по l. Parasternalis sinistra.
абсолютной тупости сердца:
- правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.
- левая - 4 м/р. на 3,5-4 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.
- верхняя - на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.
Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.
При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
Вывод: со стороны сердечно – сосудистой системы патологии не выявлено.