Этиология и патогенез острого аппендицита. Острый аппендицит по существу является энтерогенной аутоинфекцией, неспецифическим воспалительным процессом, при котором происходит обструкция просвета отростка. При этом секрет слизистой, не имея выхода из отростка, накапливается в просвете, растягивая его. В результате повышается внутрипросветное давление, что порой ведет к артериальной обструкции и ишемии. Слизистая подвергается очаговым изъязвлениям или даже полной деструкции, и тогда фибринозно-гнойный экссудат появляется уже и на серозной поверхности. Кишечные бактерии проникают в измененную слизистую и вызывают диффузное интрамуральное поражение с расплавлением стенки отростка. Сочетание бактериальной инфекции и артериальных инфарктов приводит к его гангрене и перфорации.
Влияние факторов: алиментарного (злоупотребление мясной пищей), перенесенных соматических или инфекционных заболеваний.
Из паразитарных организмов наиболее часто в отростке обнаруживаются острицы, однако в отличие от аскарид обструкцию они вызывают очень редко.
Механизме развития патологического процесса: существует несколько теорий патогенеза заболевания: 1) застоя; 2) “замкнутых полостей” 3) паразитарной глистной инвазии 4) нервно-сосудистая 5) инфекционная 6) гематогенная 7) баугиноиспазма и др. В настоящее время наиболее прогрессивными являются инфекционная и нервно-сосудистая теории, как звенья единой цепи.
В детском возрасте острый аппендицит имеет ряд отличительных черт, что может быть объяснено анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Редкость заболевания грудных детей объясняется характером пищи в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища) и малым числом лимфоидных фолликулов в слизистой оболочке отростка, создающим фон для развития инфекции. С возрастом число фолликулов увеличивается и параллельно увеличивается заболеваемость аппендицитом.
Также имеются особенности строения нервной системы у детей младшего возраста, одной из которых является гипомиелинизация нервных волокон. Отмечается также недостаточная зрелость иннервационных аппаратов: в ганглиях отростка имеется большое количество малых клеток типа нейробластов. Это отражается на развитии патологического процесса, так как в тканях, где нервная система носит эмбриональный характер, патологический процесс протекает необычно.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Хирургическое: лапароскопическая аппендэктомия.
Протокол операции: Через пупок введен 5,5 мм троакар, наложен карбоксиперитонеум. В левой подвздошной области введен манипулятор через 6 мм троакар. Над лоном установлен 12 мм троакар. Выпот в малом тазу мутный в умеренном количестве. В поле зрения выведен купол слепой кишки, червеобразный отросток 7 см длиной имеет ретроцекальное положение, напряжен, утолщен. Брыжеечка отростка коагулирована монополярной коагуляций, отсечена. Основание отростка перевязана капроном 4/0. Отросток отсечен и удален 12 мм троакар. Культя отростка обработана 5% р-ром йода. Брюшная полость осушена с помощью отсоса. Контроль гемостаза. Швы на кожу. Ас. повязки.
Заключение: острый флегмонозный аппендицит.
2. Консервативное (послеоперационное лечение): комбинация цефалоспоринов I – II поколения или полусинтетических пенициллинов с аминогликозидами. Возможно использование только цефалоспоринов III поколения. Обязательно в схему антибактериальной терапии добавляют метронидазол. Антибактериальную терапию проводят в течение 4 – 5 суток.
Amikacini 200 мг 1 раз в сутки в/м.
Cefotaximi 900 мг 2 раза в сутки в/м.
3. Обезболивание после хирургического вмешательства требуется на протяжении 2 – 3 суток, после лапароскопической – обычно в течение первых суток после операции.
Analgini 50%-0,5 +Dimedroli 1% - 0,5+ Papaverini hydrochloridi 2% - 0,5 – в/м.
4. При температуре выше 38,5*- литическую смесь, ибупрфен.
5. Кормить ребенка начинают с первых послеоперационных суток, назначают щадящую диету в течение 2 – 3-х суток, затем больного переводят на общевозрастную диету.
6. При отсутствии осложнений (скопление жидкости, наличие инфильтрата) и нормальной картины периферической крови и мочи после снятия швов на 4 – 5-е после лапароскопической операции ребенок может быть выписан.
Рекомендовано: 1. Осмотра педиатра, стоматолога (1-2 раза в год), хирурга по месту жительства, физиотерапевта (физиопрцедуры на область п/о швов).
2.Рациональный образ жизни предусматривает (по возможности) устранение стрессорных ситуаций, психотравм, психических и физических перегрузок, переутомления.
3. Режим питания и диета. Регулярный прием пищи в определенные часы суток, 4-5 раз в день, с ограничением острых блюд, газированных напитков, маринадов, копченостей и солений, острых приправ, жирных и жареных блюд.
4.Специфическая (календарный план прививок) и не специфическая профилактика (иммуномодуляторы: элеутерококк, женьшень, поливитамины).
5.Посещать детское дошкольное учреждение ребенок может через неделю после выписки.
6.От занятий физической культурой и профпрививок освобождение на 1 месяц.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни благоприятный, выздоровление полное, утраты трудоспособности не будет. Посещать детское дошкольное учреждение ребенок может через неделю после выписки. От занятий физической культурой освобождение на 1 месяц.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в
детском возрасте. – М.: Медицина, 1980.
2. Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит у детей раннего
возраста. – М.: Медицина, 1974.
3. Баиров Г. А. Срочная хирургия детей. – Руководство для врачей. –
Санкт-Петербург, 1997. – 323 с.
4. Баиров Г. А., Рошаль Л. М. Гнойная хирурги детей: Руководство для
врачей. – Л.: Медицина, 1991. – 272 с.
5. Острый аппендицит/ В кн. Детская хирургия: национальное
руководство /под. Ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. – М., ГЭОТАР-
Медиа, 2009. – 690 с.