При диагностике кариеса эмали
В некоторых случаях кариозные пятна ошибочно принимают за пигментированный налет. Известно, что зубные бляшки на поверхности зубов могут окрашиваться под влиянием пищи, лечебных средств, курения и т. д. Несмотря на относительно плотное прикрепление к поверхности зуба, они легко снимаются экскаватором или специальными щеточками, пастами. После удаления пигментированного налета видна интактная поверхность эмали, не имеющая каких-либо признаков кариозной деминерализации.
Исследования последних лет показали, что только кариес эмали на стадии белого пятна является начальным поражением, которое способно к реминерализации. При пигментированном пятне имеется изменение в дентине, не способное к обратному развитию. Тот факт, что это пятно (коричневое и черное) может годами не превращаться в кариозную полость, указывает на приостановление процесса деминерализации.
Следует рассказать о неоднозначных действиях врача при обнаружении таких изменений. При расположении пятна на поверхностях, легкодоступных для осмотра, препарирование и пломбирование можно не проводить. В случае выявления участка пигментации (черного цвета) на контактной поверхности премоляра и моляра при препарировании соседнего зуба препарирование и пломбирование следует проводить. Связано это с тем, что в такой ситуации не удается контролировать состояние пигментированной эмали, как это можно сделать на вестибулярной поверхности в процессе динамического наблюдения.
Трудности в диагностике могут возникать при дифференцировании начального множественного пришеечного кариеса и флюорозоподобного помутнения эмали, которое часто локализуется в пришеечной области зубов. В этом случае необходимо учитывать, что для пришеечного кариеса характерна выраженная кариесогенная ситуация в полости рта: высокая интенсивность кариеса, плохая гигиена полости рта и др.
Ошибки при диагностике могут возникать при гипоплазии эмали, когда она проявляется в виде белых или пигментированных пятен, располагающихся на вестибулярных поверхностях резцов и клыков обеих челюстей ближе к режущему краю зубов. Нужно помнить, что формируется гипоплазия еще до прорезывания зуба, ее размеры и окраска в процессе развития зуба не изменяются. При гипоплазии пятна резко ограничены от здоровой эмали по периферии, имеют стекловидный блеск на фоне истонченной эмали, не прокрашиваются метиленовым синим и другими красителями.
Диффузное помутнение эмали (дефект нарушения прозрачности эмали) зачастую ошибочно принимают за кариес эмали. Сходным признаком является подповерхностное помутнение эмали, множественность поражения и локализация дефектов в пришеечной области коронки зуба. При диагностике таких поражений необходимо использовать метод витального окрашивания эмали (2 %-ным водным раствором метиленового синего, водным раствором ализаринового красного), высушивание поверхности зуба воздухом. В случае диффузного помутнения поверхность эмали в зоне гипоминерализации гладкая, блестящая, а в случае кариеса -- матовая, тусклая, часто шероховатая
ОШИБКИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ДИАГНОСТИКЕ КАРИЕСА ДЕНТИНА, И СОПУТСТВУЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Ошибки часто возникают при определении глубины кариозного дефекта. Как правило, для предварительной оценки глубины дефекта проводят зондирование кариозной полости с учетом клинических проявлений. Для уточнения диагноза требуется провести окончательное препарирование, т. к. только после некрэктомии можно реально установить объем поражения и толщину неизмененного дентина. Учитывается степень поражения твердых тканей зуба по глубине и приближенности к пульпарной полости: степень приближения к полости зуба, плотность крыши пульпарной камеры.
Ошибки при оценке глубины кариозной полости (неверной дифференциальной диагностике между кариесом эмали, кариесом плащевого (средний) и околопульпарного (глубокий) дентина) приводят к неверной тактике врача в выборе метода лечения: решению вопроса о необходимости использования прокладочных материалов, возможности применения только адгезивных систем, необходимости использования лечебных прокладок. Например, если дно отпрепарированной полости плотное и имеется достаточная толщина оставшегося дентина (до 2 мм), то можно ограничиться использованием только адгезивных систем в качестве прокладки при реставрации зуба.
Особые трудности для диагностики представляет «скрытый» кариес на апроксимальных поверхностях зубов. Если еще не разрушен контактный пункт, то жалобы на боли от термических раздражителей, как правило, отсутствуют. Зондирование полости затруднено или не осуществимо. В этом случае необходимо учитывать косвенные признаки: изменение цвета эмали из-за того, что тень от кариозной полости может просвечиваться через язычную, вестибулярную стенки или краевой гребень; жалобы на дискомфорт между зубами во время приема пищи, на затрудненное пользование флоссами при очищении межзубного промежутка; наличие воспаления межзубного сосочка (боль и кровоточивость при дотрагивании); жалобы на эстетический дефект (появление темных пятен на плотно стоящих зубах). При наличии таких признаков необходимо использовать дополнительные методы диагностики (интерпроксимальную рентгенографию, временную избирательную сепарацию зубов и др.).