БАЛОЧНЫЕ АТТАЧМЕНЫ
Патрица балочных замковых креплений располагается между опорными коронками, на корневых колпачках между корнями опорных зубов или непосредственно на имплантатах. Матрица расположена в съемной части протеза. Принципиально различают балки Дольдера и Аккермана (в отечественной литературе — балка Шредера-Румпеля: балка Шредера (1928) — яйцевидная, Румпеля (1930) — прямоугольная). Балка Аккермана — это круглая секционная дуга, система прикрепления которой — зажим. Балка Дольдера представляет собой секционную яйцеобразную или U-образную дугу, система присоединения к которой — желоб. Балки прямоугольного или U-образного сечения располагают в основном в боковых отделах, а круглого или овального — во фронтальном.
Балка Аккермана применяется в покрывных протезах с опорой на имплантаты и корневые колпачки, особенно в случае атрофии пародонта опорных зубов, чаще всего на нижней челюсти. Балочное замковое крепление Аккермана легче, чем все другие виды балочных аттачменов, может быть адаптировано по форме альвеолярного гребня, из-за этого его применение может быть показано при небольшом межальвеолярном расстоянии.
Балка Дольдера является одной из самых распространенных конструкций. В основном варианте — это полулабильный аттачмен. Конструкция крепления состоит из несъемной балки, зафиксированной между двумя или несколькими корневыми вкладками или искусственными коронками и пластиковой матрицы в съемной части. Балка имеет яйцеобразное сечение, высоту 3 мм, диаметр в верхней части 2 мм. В состоянии покоя между матрицей и балкой в вертикальном направлении устанавливают зазор 1 мм. При вертикальном жевательном давлении после выборки зазора обе поверхности соприкасаются и при снятии давления за счет упругости слизистой оболочки возвращаются в исходное положение. Предостережение: необходимо помнить, что балочные замковые крепления могут способствовать ретенции остатков пищи, поэтому необходимо создавать зазор между основанием балки и слизистой оболочкой, достаточный для использования средств гигиены.
Для нижнечелюстных протезов, опирающихся на клыки, балочная конструкция имеет три рабочих движения. Первое — вертикальное, при котором сначала сжимается слизистая оболочка, далее пластиковая матрица, затем происходит передача нагрузки на опорные зубы. Второе движение — фронтальное вращение, которое возникает при односторонней нагрузке в жевательной функции. На нагруженной стороне балки выбирается зазор, на балансирующей стороне — состояние покоя. Третье движение — сагиттальное вращение, возникающее при нагружении дистальной части протеза. Вследствие податливости слизистой оболочки протез проседает в дистальной области, в балочной конструкции, которая расположена во фронтальной области, происходит небольшое вращение, ось вращения задается осью балки. Возврат из всех движений осуществляется за счет упругости балочной конструкции и слизистой оболочки
Достоинство полулабильной балки Дольдера в том, что большая часть жевательного давления передается на слизистую оболочку альвеолярного гребня, что снимает излишнюю нагрузку с опорных зубов. Недостатком, отмеченным разными исследователями, является относительно быстрая утрата зазора между балкой и матрицей, при этом динамика протеза изменяется в худшую сторону, приводя к перегрузке костной ткани. Жесткий вариант балки Дольдера представляет собой балку с U- образным сечением. Ширина балки — 2,2 мм, высота — 3 мм. Матрица, толщиной 0,3 мм, прилегает плотно без зазора. По данным литературы, жесткий вариант балочной конструкции длиной 25 мм обладает ретенцией в 600 грамм и через 10 000 циклов снятия — 200 грамм.
У полулабильного варианта удерживающая сила определяется, в большей степени, силой упругости пластиковой матрицы, у жесткого варианта — силой трения между балкой и матрицей.
Балочная система фиксации, как и любой другой метод, имеет свои плюсы и минусы.
К недостаткам балочных съемных протезов относятся:
• Уменьшение свободного пространства для постановки зубов протеза из-за 3-мм высоты балочного крепления.
• Потенциальная возможность развития кариеса на сохранившейся корневой структуре;
• Высокая частота поражения пародонта при длительном пользовании протезом покрывного типа;
• При износе или поломке патрицы требуется трудоемкая переделка протеза.
Преимущества балочной системы:
• Относительная дешевизна балочного крепления по сравнению с другими видами замковых креплений;
• Один из самых удобных методов протезирования при включенных дефектах зубных рядов и малом числе оставшихся зубов;
• Надежный способ стабилизации съемного протеза на нижней челюсти.
Пример: Балочные аттачмены выпускаются фирмами: Ведо (Dolderbar); Bredent (Vario-Soft); CM (Dolder, Roundbarwithrider), Heraeus Kulzer (Dolderbar), RHEIN-83 (OTBARmultiuse).
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОТЕЗОВ С ЗАМКОВОЙ И ТЕЛЕСКОПИЧЕСКОЙ ФИКСАЦИЕЙ ПРЕПАРИРОВАНИЕ ОПОРНЫХ ЗУБОВ
Одним из наиболее важных факторов, определяющих успех лечения, является правильное препарирование опорных зубов. При протезировании комбинированными протезами существует несколько видов подготовки твердых тканей опорных зубов:
• при применении замковых креплений;
• при применении телескопических коронок;
• при применении покрывных протезов.
При изготовлении несъемной части комбинированных протезов вне зависимости от используемого ретенционного элемента используетсятакая же техника снятия оттиска, как при изготовлении цельнолитыхконструкций. Для этой методики наибольшее распространениеполучили двухслойные оттиски, которые сочетают материал высокой(средней) вязкости с материалом низкой (ультранизкой) вязкости.Двухслойные оттиски могут быть как одноэтапными, так и двух-этапными. При получении одноэтапного двухслойного оттиска одновременнозамешиваются материал более высокой вязкости и болеенизкой. Первый накладывается на ложку, а другой вносится (как правило,шприцем) на тот участок зубного ряда, где требуется особаяточность оттиска. Ложка с оттискным материалом накладывается назубной ряд.
При снятии двухэтапного двухслойного оттиска вначале замешивается материал более высокой вязкости, укладывается на ложку и вносится в полость рта. После его застывания ложка извлекается из полости рта, промывается от слюны и высушивается. Замешивается корригирующий материал (более низкой вязкости), им заполняется первый оттиск, и он также дополнительно наносится на тот участок протезного ложа, где требуется более высокое качество оттиска. Ложка накладывается на зубной ряд.
Этап 3. В лаборатории зубной техник изготавливает разборную модель из супергипса, гипсует модели в артикулятор и моделирует каркас коронок опорных зубов с патрицей или матрицей аттачмена, установленной в параллелометре. Обязательным условием при использовании жесткого замкового крепления является фрезерование опорных коронок
Этап 4. В клинике проводят припасовку каркаса коронок опорных зубов в полости рта. Определяют цвет керамической облицовки.
Этап 5. После нанесения зубным техником керамической облицовки в клинике проводят припасовку металлокерамических коронок опорных зубов. Выверяют окклюзионные контакты, цвет.
Этап 6. После глазуровочного обжига коронки фиксируют в полости рта на корригирующий оттискной материал для избежания смещения и снимают оттиск для изготовления съемной части комбинированного протеза. Возможно применение индивидуальной ложки, изготовленной по предварительному альгинатному оттиску. Опорные коронки с замковыми креплениями переходят в оттиск
Этап 7. В лаборатории опорные коронки заливают воском и по полученному оттиску изготавливают рабочую модель. К замковому креплению, установленному на опорных коронках, присоединяют комплементарную часть или ее аналог. В зависимости от типа замкового крепления и конструкции съемной части протеза модель дублируют или проводят моделировку каркаса на рабочей модели, используя беззольную пластмассу
После литья изготовленный каркас припасовывают на модели Затем проводят окончательную отделку каркаса, постановку зубов на воске, замену воска на пластмассу, окончательную отделку протеза. Для многих конструкций замковых креплений именно на этом этапе фиксируют вторую часть аттачмена в каркасе съемной части протеза.
Этап 8. На заключительном этапе проводится проверка готового протеза в полости рта. Оценивают точность посадки аттачмена, проводят коррекцию окклюзионных контактов. Проверяют функции аттачмена (изначально он не должен быть активирован). Цементирование несъемной конструкции осуществляют под контролем надетой съемной части. Между патрицей и матрицей должен быть помещен вазелин для предотвращения попадания цемента.
Необходимо дать пациенту рекомендации о правилах пользования и ухода за протезом, сроках контрольных осмотров, обучить правилам снятия и наложения протеза, назначить для осмотра на следующий день.
Список основной литературы:
1. Фадеев Р.А., Жидких Е.Д. Восстановление дефектов зубных рядов бюгельными (дуговыми) протезами.- СПБ: Человек, 2017 – С. 48.
2. «Ортопедическая стоматология». Под ред. И.Ю. Лебеденко, Э.С. Каливраджияна. «ГЭОТАР – Медиа»,2011, 640 с.
3. Данилина Т.Ф., Михальченко Д.В., Наумова В.Н., Жидовинов А.В. Литье в ортопедической стоматологии.Клинические аспекты. – Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2014 – С. 184.
4. Курляндский В.Ю. Бюгельное зубное протезирование. М.: Медицина, 2013-96с.
5. Копейкин В.Н Руководство по ортопедической стоматологии М.: Медицина, 2013 - 341с.
Дополнительная литература (ДЛ):
1. Миронова, М.Л. Съемные протезы: учебное пособие для мед. училищ и колледжей. М. ГЭОТАР-Медиа, 2009.-39с.
2. Поюровская, И.Я. Стоматологическое материаловедение: учебное пособие. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008-77с.
3. Смирнов Б.А. Щербаков А.С. Зуботехническое дело в стоматологии. М.: АНМИ, 2008;
4. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М.. 2-е издание исправленное и дополненное. СПб., «Специальная литература». 2007
Лекция подготовлена: к.м.н. Крючков М.А.
Методическая разработка утверждена на заседании кафедры №___ от
«_____________» Зав. кафедрой: д.м.н., Морозов А.Н.