НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

I. Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР", принятый 28 июня 1991 года.

II. Закон РФ "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР" №4741 от 2 апреля 1993 года.

Закон состоит из 5 разделов и содержит 28 статей.

Раздел 1. "ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ"

Статья 1. "Медицинское страхование" Дает определения медицинского страхования, его цели, видам.¹

Статья 2. Определены субъекты медицинского страхова­ния (см. стр. 18).

Раздел 2. "СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" Статья 3. "Объект медицинского страхования" — страхо­вой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Статья 4. "Договор медицинского страхования" заключа­ется между субъектами страхования. Договор считается за­ключенным с момента уплаты первого взноса.

¹ Следует отметить, что ДМС введено с 1 октября 1991 года, а в полном объеме (ОМС и ДМС) — с 1 января 1993 года.

Статья 5. "Страховой медицинский полис"¹ является до­кументом, удостоверяющим договор и находящийся на руках у застрахованного гражданина.

Статья 6. "Права граждан Российской Федерации в систе­ме медицинского страхования" (см. стр. 22).

Статья 7. "Права и обязанности лиц, не имеющих граж­данства, в системе медицинского страхования," Лица, не имеющие гражданства, в системе медицинского страхования приравниваются к гражданам РФ по правам и обязанностям.

Статья 8. "Медицинское страхование граждан РФ за гра­ницей и иностранных граждан на территорий России" осу­ществляется на основе двусторонних соглашений России с другими странами. Иностранные граждане имеют равные права и обязанности с гражданами России в области меди­цинского страхования.

Статья 9. "Права и обязанности страхователя".

Права: 1) Участие во всех видах медицинского страхова­ния; 2) выбор страховой организации; 3) осуществление кон­троля за выполнением условий договора; 4) возвратность час­ти средств при ДМС; если это оговорено в договоре. Кроме этого, предприятие-страхователь может привлекать средства из прибыли на добровольное страхование своих работников.

Обязанности: 1) Заключение договора ОМС со страховой медицинской организацией; 2) внесение страховых взносов в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования; 3) в пределах своей компетент­ности принятие мер по устранению неблагоприятных факто­ров воздействия на здоровье граждан; 4) предоставление страховой медицинской организации информации о показа­телях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

¹ Полис — от итальянского "polizza" — расписка, квитанция.

Статья 10. "Источники финансирования системы здраво­охранения в РФ".

Источниками финансирования являются:

1) Средства республиканского и местных бюджетов; 2) средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъек­тов: 3) личные средства граждан; 4) безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования; 5) доходы от ценных бумаг; 6) кредиты банков и других кредиторов; 7) иные источники, не запрещенные законодательством РФ и республик, входящих в состав РФ,

Из этих источников формируются финансовые средства
государственной, муниципальной системы здравоохранения и
средства системы ОМС.

Статья 11."Финансовые средства государственной, муни-

ципальной систем здравоохранения" предназначены для реа­лизации государственной политики в области охраны здоро­вья населения. Используются для финансирования целевых комплексных программ, подготовки кадров, научных иссле­дований, развития материально-технической базы здравоох­ранения, субсидирования отдельных территорий с целью вы­равнивания условий медицинской помощи, помощи при со­циально значимых заболеваниях.

Статья 12. "Финансовые средства государственной си­стемы ОМС" формируются за счет отчислений страхователей. Предназначены для финансирования медицинской помощи и иных услуг в соответствии с договорами и программой ОМС.

Для реализации государственной политики в области ОМС создаются Федеральный и территориальный фонды (само­стоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреж­дения). Средства фондов находятся в государственной соб­ственности, не входят в состав бюджетов и не подлежат изъя­тию.

Статья 13. "Налогообложение средств, направляемых на здравоохранение." Не облагаются налогами средства, направ­ленные гражданами и юридическими лицами на финансиро­вание государственной и муниципальной систем здравоохра­нения. Налоговые льготы предусмотрены для юридических лиц, направивших средства из прибыли на ДМС своих со­трудников. Фонды ОМС освобождаются от уплаты налогов

по доходам от основной деятельности.

Раздел 3. "ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ"

Раздел содержит 6 статей (с 14 по 19), отражает определе­ние, права, обязанности страховой медицинской организа­ции, выдачу лицензии на право заниматься медицинским страхованием, формирование страховых взносов и налогооб­ложение, реорганизацию и ликвидацию медицинских органи­заций. Страховые медицинские организации являются само­стоятельными хозяйствующими субъектами и юридическими лицами с любой формой собственности, обладающие необхо­димым уставным фондом к имеющие лицензию на праве за ниматьса медицинским страхованием.

Органы управления здравоохранением и медицинские уч­реждения не могут быть учредителями страховых организа­ций, но имеют право владеть акциями этой организации (не более 10% пакета акций).

Раздел 4. «ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕ­НИЙ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

Статья 20. "Права и обязанности медицинских учрежде­ний."

Медицинские учреждения любой формы собственности, аккредитованные в установленном порядке, оказывают меди­цинскую помощь в системе медицинского страхования. Яв-

ляются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров. По лицензиям могут реализовывать программы добровольного страхования. Имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. Имеют право на выдачу докумен­тов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застра­хованных.

Статья 21. "Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений".

Лицензирование¹ — выдача государственного разрешения медицинскому учреждению, осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам ОМС и ДМС. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения вне зависимости от форм собственности. Лицензирование прово­дится лицензионными комиссиями, создаваемыми при орга­нах государственного управления.

Аккредитация² — определение объема помощи, ее соответ­ствия установленным профессиональным стандартам меди­цинского учреждения и отдельных специалистов. Аккредита­цию проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранения, про­фессиональных медицинских ассоциаций, страховых меди­цинских организаций.

Аккредитованному медицинскому учреждению и отдель­ному специалисту выдается сертификат, подтверждающий соответствие установленным профессиональным стандартам.

В зависимости от местных условий возможно объединение лицензионной комиссии и комиссии по аккредитации.

Статья 22. "Программа ОМС".

Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Советом Министров РФ.

¹ Лицензирование — от лат. licentia — свобода, право.

² Аккредитация — от лат. credit — доверие.

На основе базовой программы местная администрация утверждает территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусмотренные в территориальных программах, не могут быть ниже устано­вленных в базовой программе.

Статья 23. "Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицин­скому страхованию".

Статья 24, "Тарифы и услуги в системе медицинского страхования".

Статья 25. "Налогообложение медицинских учреждений". Не облагаются налогом доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении программ ОМС.

Раздел 5. «РЕГУЛИРОВАНИЕ ОТНОШЕНИЙ СТОРОН В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

Статья 26. "Регулирование отношений субъектов меди­цинского страхования". Отношения регулируются настоящим Законом, законодательством РФ, нормативными актами и условиями договоров. Споры между сторонами разрешаются в судебном порядке.

Статья 27. "Ответственность сторон в системе медицин­ского страхования". Предусмотрены штрафы и пени за не­своевременную оплату страховых взносов.

Статья 28. "Права страховой медицинской организации на возмещение расходов".

III. ПРИКАЗ №363/77 Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ" от 24 октября 1996 года. Приказом вводится два вида контроля качества медицинской помощи (ведомственный и вневедомственный).

Уровни ведомственного контроля:

1) Заведующие подразделениями (экспертиза не менее 50% законченных случаев в месяц).

2) Заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (не менее 30-50 экспертиз в течение квар­тала),

3) Клинико-экспертная комиссия учреждения.

Экспертному контролю обязательно подлежат: 1) случаи летальных исходов; 2) случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений, 3) случаи первичного выхода на инва­лидность лиц трудоспособного возраста; 4) случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года; 5) случаи заболеваний с удлиненными или уко­роченными сроками лечения (или временной нетрудоспособ­ности); 6) случаи с расхождением диагнозов; 7) случаи, со­провождающиеся жалобами пациентов или их родственников.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи. Вневедомственный контроль может быть осуществлен в пределах их компетенции следующими субъектами:

1) Лицензионно-аккредитационными комиссиями;

2) страховыми медицинскими организациями;

3) территориальными фондами ОМС (в случае выполне­ния ими функций страховщика);

4) страхователями;

5) исполнительными органами Фонда социального страхо­вания РФ;

6) профессиональными медицинскими ассоциациями;

7) обществами (ассоциациями) защиты прав потребителя.

Приказом вводятся такие понятия, как "внештатный ме­дицинский эксперт" и "эксперт страховой медицинской ор­ганизации".

Внештатным медицинским экспертом может быть специа­лист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж ра­боты по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную ка­тегорию или ученую степень, прошедший специальную под­готовку по экспертизе и получивший лицензию на право осуществления экспертной деятельности.

Экспертом страховой медицинской организации может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения к со­циальной гигиене, прошедший специальную подготовку по экспертизе.