ТЕМА № 1
Перинатальна патология. Асфиксия.
Перинатальная патология (греч. pen вокруг + лат. natus рождение) — патологические состояния и заболевания плода и новорожденного, которые возникают в перинатальном периоде.
Перинатальный период — период с 22 полной недели внутриутробной жизни плода [в норме масса тела 500 г.] по 7-й день включительно внеутробной жизни.
Асфиксия новорожденного — отсутствие газообмена в легких ребенка после рождения, т.е. удушье — неспособность дышать при наличии сердечной деятельности. В результате асфиксии у новорожденного ребенка в крови и в тканях развивается дефицит кислорода (гипоксия), накапливается углекислота (гиперкапния), патологический ацидоз (снижение концентрации бикарбоната натрия и накоплении кислот).
Термин «асфиксия новорожденного» — самый неточный из используемых в неонатологии хотя бы потому, что в переводе с греческого означает «беспульсие», а такие дети обычно — мертворожденные.
Асфиксия может развиваться во время внутриутробного (антенатального) периода, во время родов (интранатально) или в послеродовом (перинатальном) периоде.
Причины и факторы риска развития асфиксии:
1. В антенатальном периоде:
- Заболевания матери, сопровождающиеся недостатком кислорода в крови (анемия, сердечная и дыхательная недостаточность и т.д.)
-Инфекционные заболевания беременной.
- Акушерская патология (длительные токсикозы, нефропатия беременных, угроза прерывания беременности, аномалии предлежания плаценты, переношенная беременность, многоплодие)
- Вредные привычки беременной (курение, алкоголь, наркотики).
- Длительный прием лекарственных препаратов беременной женщиной.
|
|
2. В интранатальном периоде:
- преждевременные роды (срок менее 37 недель);
- запоздалые роды (срок более 42 недель);
- операция кесарева сечения;
- отслойка плаценты; - предлежание плаценты;
- выпадение петель пуповины;
- патологическое положение плода;
- применение общего обезболивания;
- аномалии родовой деятельности;
- наличие мекония в околоплодных водах;
- нарушение ритма сердца плода;
-дистоция плечиков;
- инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция).
- органические поражения жизненно важных органов ребенка (пороки развития сердца, легких, мозга).
- внутриутробное инфицирование.
Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий:
1. Зафиксировать время рождения ребенка.
2. Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 4 вопроса:
1.) Ребенок доношенный?
2.) Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют?
3.) Новорожденный дышит и кричит?
4.) У ребенка хороший мышечный тонус?
Если на все 4 вопроса медицинский работник, оказывающий помощь новорожденному, отвечает «ДА», следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери.
В течение всего периода пребывания в родильном зале ребенок должен оставаться под тщательным наблюдением медицинского персонала.
Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист отвечает «НЕТ», он должен перенести ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки состояния ребенка и при необходимости для проведения первичных реанимационных мероприятий.
|
|
Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения:
- самостоятельное дыхание;
- сердцебиение (частота сердечных сокращений);
- произвольные движения мышц;
- пульсация пуповины;
В случае отсутствия всех признаков живорождения, ребенок считается мертворожденным.
Объем и характер лечения в родильном зале определяется состоянием ребенка и его реакцией на проводимые реанимационные мероприятия.
Каждые 30 секунд должна производиться оценка состояния ребенка.
В зависимости от результатов этой оценки, принимается решение о переходе на следующий этап реанимационных мероприятий.
Оценка состояния ребенка в первые минуты жизни производится по трем основным признакам:
- наличие и характер самостоятельного дыхания;
- ЧСС;
- цвет кожных покровов.
Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий являются следующие признаки:
- регулярное и эффективное самостоятельное дыхание;
- ЧСС более 100 уд/мин.
Различают три степени асфиксии
Степень тяжести асфиксии определяют по шкале Апгар: оценка по шкале Апгар на первой минуте после рождения:
- Первая степень (легкая) – 6-7 баллов
- Вторая степень (средней тяжести, синяя) – 4-5 баллов
- Третья степень (тяжелая, белая) – 1-3 балла
Общая оценка 0 баллов свидетельствует о клинической смерти.
1. Асфиксия легкой степени: общее состояние ср. тяж., умеренный цианоз кожных покровов новорожденного, мышечный тонус и рефлексы сохранены, брадипноэ, брадикардия.
|
|
2. Асфиксия средней тяжести (синяя): общее состояние новорожденного тяжелое, кожные покровы резко цианотичной окраски, мышечный тонус снижен, рефлексы угнетены, дыхание аритмичное с повторными остановками, брадипное, тоны сердца глухие, брадикардия, крик короткий, мало эмоцианальный.
3. Асфиксия тяжелой степени (белая): общее состояние крайне тяжелое, кожные покровы резко бледной окраски с восковидным оттенком, мышечный тонус и рефлексы резко ослаблены или полностью отсутствуют, дыхание отсутствует, тоны сердца глухие аритмичные, брадикардия до 60 в минуту, пуповина не пульсирует.
Оценка по шкале Апгар проводится по пяти наиболее важным клиническим признакам: окраска кожи; мышечный тонус; дыхание; сердцебиение; рефлекторная возбудимость.
Каждый признак оценивают по 3-х бальной системе: 0, 1, 2.
Состояние ребенка по шкале Апгар оценивается через 1 минуту после рождения, повторно – через 5 минут.
Общая оценка складывается из суммы баллов по каждому признаку в отдельности:
Общая оценка 0-означает клиническую смерть
Общая оценка 1,2,3-очень тяжелое состояние
Общая оценка 4,5- тяжелое состояние
Общая оценка 6,7- среднетяжелое состояние
Общая оценка 8,9,10 –удовлетворительное состояние
Результаты оценки заносятся в историю развития новорожденного
Для принятия решения о начале реанимационных мероприятий не ждут 1 минуту, достаточно оценить три основных показателя: характер дыхания, ЧСС, цвет кожных покровов
Осложнения.
При асфиксии:
Тяжелое поражение головного мозга с неврологической симптоматикой разной степени тяжести.
Рождение ребенка в асфиксии прогнозируется на основе антенатального и интранатального анамнеза беременной женщины.
При каждых родах в родзале должен присутствовать квалифицированный медперсонал, владеющий приемами полного цикла неонатальной реанимации (неонатолог + медсестра): осуществлять вентиляцию легких при помощи дых. мешка и маски, владеть приемами эндотрахеальной интубации и непрямого массажа сердца, проводить адекватную инфузионную терапию. Оборудование должно быть на готове, т.к рождение ребенка с асфиксией бывает неожиданным. Необходимо соблюдать правила асептики, пользоваться одноразовым инструментарием и предметами ухода за новорожденными. Теплыми стерильными пеленками.
Реанимация новорожденных с асфиксией проводится в три этапа:
Первый этап. Длится не более 20 секунд
Цель: освобождение и поддержание проходимости дыхательных путей.
Мероприятия:
- При рождении головки отсасывание содержимого из полости рта и глотки, затем из носа с помощью катетера.
Санировать следует содержимое ротовой полости с помощью баллончика или специального катетера для санации верхних дыхательных путей, подключенного через тройник к аспиратору. Разряжение не должно быть более 100 мм. рт. ст. (0.1 атм).
У доношенного ребенка не следует вводить катетер на глубину более 5 см. Продолжительность санации не должна превышать 5 секунд. Сначала санировать рот, затем, при необходимости, носовые ходы. Избегать глубокой санации глотки из-за возможного провоцирования брадикардии, ларинго - и бронхоспазма.
- Отделение ребенка от матери и помещение его на столик с обогревом (источник лучистого тепла).
- Быстро и тщательно обтереть ребенка теплой стерильной пеленкой (тактильная стимуляция дыхания). Тактильную стимуляцию не следует проводить более 10-15 секунд.
Проведение тактильной стимуляции не обосновано у глубоко недоношенных детей.
- Придать ребенку правильное положение (слегка запрокинуть головку, подложить под плечи валик).
- Повторно отсосать слизь из полости рта и носа.,
- Провести тактильную стимуляцию дыхания (растирание спинки, похлопывание по подошвам).
- Произвести оценку ребенка по трем жизненно важным критериям (дыхание, ЧСС, цвет кожных покровов)
В начале оценивают дыхание, если оно нормальное, переходят к оценке ЧСС, если дыхание неравномерное или отсутствует, переходят ко второму этапу реанимации (ИВЛ).
Оценка ЧСС: если ЧСС > 100 уд. в минуту, переходят к оценке цвета кожи.
Если ЧСС < 100, то проводят ИВЛ.
Оценка цвета кожи:
Если есть центральный цианоз, ребенку проводят оксигенотерапию и парентеральное введение лекарственных средств (под контролем лабораторного мониторинга).