ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня на обучение по профессии/специальности
____________________________________________________________________________________________________________________________________по __________________ форме обучения на ______________________ основе
(очной/заочной) (бюджетной/платной)
со сроком обучения ______ года _______ мес.
Документ удостоверяющий личность (паспорт): серия__________№_______________ выдан (кем, когда)_________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Документ об образовании: ________________________________________
(наименование)
серия ____________№______________дата выдачи ___________________
Дата рождения «______»______________________года.
С копиями лицензии на осуществление образовательной деятельности, свидетельства о государственной аккредитации и приложений к ним, Уставом и Правилами внутреннего распорядка, Едиными требованиями к обучающимся ознакомлен(а) _______________________
(подпись)
Среднее профессиональное образование __________________________ получаю впервые
___________________ (профессию/специальность)
(подпись)
Со сроками предоставления оригинала документа об образовании ознакомлен(а) ____________________
(подпись)
Контактные данные:
Телефон абитуриента:_______________________________
Телефон законного представителя ________________________________
Дата заполнения заявления «_____»___________________20____ г.
Подпись_______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О согласии на обработку персональных данных
Я, нижеподписав_____ся________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________, проживающ____ по адресу________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________,
адрес, место проживания
паспорт______________________________________________________________________________
серия, номер, дата выдачи, название выдавшего органа
в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006г. «О персональных данных №152-ФЗ подтверждаю своё согласие на обработку ГБП ОУ «Тверской полиграфический колледж», находящемся по адресу: г.Тверь, Ремесленный пр-д, д.5 (далее Оператор) моих персональных данных
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество
с целью получения образования, а именно: документы, удостоверяющие личность обучающегося (свидетельство о рождении или паспорт); документы о месте проживания; документы о составе и доходе семьи; сведения о родителях; документы о получении образования, необходимого для поступления в соответствующею учебную группу (личное дело, справка с предыдущего места учебы и т.п.); полис медицинского страхования;документы о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинское заключение об отсутствии противопоказаний для обучения в образовательном учреждении конкретного вида и типа, о возможности изучения предметов, представляющих повышенную опасности для здоровья и т.п.); документы, подтверждающие права на дополнительные гарантии и компенсации по определенным основаниям, предусмотренным законодательством (родители-инвалиды, неполная семья, ребенок-сирота и т.п.).
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включая в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), и передавать их уполномоченным органам.
Персональные данные могут быть также использованы для формирования банка данных контингента обучающихся, воспитанников в целях обеспечения мониторинга соблюдения прав на получение образования и управления системой образования.
Срок хранения персональных данных составляет двадцать пять лет.
Настоящее согласие дано мной «_____»______________20_____г. и действует бессрочно.
Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Положением о защите персональных данных и положением Федерального закона от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден (а).
ФИО________________________________
Подпись: Дата заполнения «____»____________20____г
Персональные данные, предоставляемые для обработки
Данные студента:
Фамилия_________________________Имя___________________Отчество_____________________Дата рождения________________ Место рождения_________________ Гражданство________________
Паспорт: серия__________ №____________________ выдан (кем, когда) _____________________________________________________________________________________
Адрес места жительства (по паспорту): __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Фактический адрес проживания: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Документ об образовании (наименование) ____________________________________________ серия ___________ № _____________ дата выдачи________________
Адрес электронной почты_____________________________________
Телефондомашний _______________________мобильный__________________________________
Медицинский полис № ____________________________ Дата выдачи ________________________
СНИЛС№ _________________________________ Дата выдачи _____________________________
ИНН (при наличии) № ____________________________ Дата выдачи ________________________
Группа здоровья: I. II. III. IV.(нужное подчеркнуть)
Родной язык_______________________________ Изучаемый иностранный язык ________________
Какой по счету ребенок в семье(1,2,3…) ________________________________________________
Принадлежность к льготам (категории): *многодетная семья;*малообеспеченная семья; *дети-инвалиды (инвалиды с детства); *ОВЗ; *опека (сироты); *дети, пострадавшие в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастроф; *дети участников военных действий; *другие (нужное подчеркнуть)
Данные родителей (законных представителей):
Отец:
Фамилия_________________________Имя__________________Отчество______________________Дата рождения________________ Адрес места жительства__________________________________
__________________________________________________________________________________
Образование__________________________________________________________________________
Место работы___________________________________Должность____________________________
Телефондом.________________ раб. __________________моб.______________________________
Адрес электронной почты______________________________________________________________
Мать:
Фамилия_________________________Имя__________________Отчество______________________Дата рождения________________ Адрес места жительства__________________________________
__________________________________________________________________________________
Образование__________________________________________________________________________
Место работы___________________________________Должность____________________________
Телефондом.________________ раб. __________________моб.______________________________
Адрес электронной почты______________________________________________________________
Опекун (попечитель):
Фамилия_________________________Имя__________________Отчество______________________Дата рождения________________ Адрес места жительства__________________________________
__________________________________________________________________________________
Образование__________________________________________________________________________
Место работы___________________________________Должность____________________________
Телефондом.________________ раб. __________________моб.______________________________
Адрес электронной почты______________________________________________________________Место работы_____________________________________Должность_____________________________
ФИО ___________________________________________
Подпись: Дата заполнения:
ЗАЯВЛЕНИЕ