Нос и околоносовые пазухи.




Мордовский Государственный Университет им. Н.П.Огарева

 

 

Медицинский факультет.

Кафедра детской хирургии.

Курс оториноларингологии.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Сергушина Владимира Сергеевича.

 

Куратор: студент 504б группы

Алукаев А.А.

 

Руководитель: Федотов В. В.

 

 

Саранск 2003 г.

Паспортная часть.

 

Ф.И.О. Сергушин Владимир Сергеевич

 

Возраст: 45 лет

 

Национальность: русский

 

Профессия: ООО «Мириталь», водитель

 

Домашний адрес: г. Саранск ул. Сущинского 3-78

 

Дата поступления в стационар: 27 сентября 2003г.

 

Диагноз при поступлении. Острый левосторонний наружный отит.

 

Клинический диагноз. Острый левосторонний наружный отит.

 

 

Жалобы больного.

на сильную боль в левом ухе, иррадиирующую в левую половину лица и в шею. Умеренное истечение из левого ушного прохода желтой жидкости.

 

Anamnesis morbi.

 

По словам больного заболел около месяца назад после перенесенной ангины. Пациента внезапно стали беспокоить сильные боли в левом ухе, иррадиирующие в левую половину лица и шею. Ранее заболеваний уха не наблюдалось. Спустя три дня после начала заболевания из левого уха начала выделятся жидкость желтого цвета. Головную боль не отмечал. Дома лечился гентамицином, экстрактом Алое. Улучшения не почувствовал и 27 сентября 2003г. больной обратился в консультативную поликлинику МРКБ и был госпитализирован в оториноларингологическое отделение.

 

Anamnesis vitae.

 

Родился в г. Саранске вторым ребенком (всего двое детей – младший брат). Рост и развитие, без особенностей. Профессиональных вредностей не отмечает.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Питание достаточное, регулярное. Пристрастия к определенным продуктам питания не имеет.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, которыми болеет 3-5 раза в год, грипп, частые ангины. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Операций и крупных травм не было. Умеренно выпивает, курит (1-пачка сигарет в день).

Аллергологический анамнез без особенностей.

Кровь и кровезаменители не переливались

 

 

Status praesens.

 

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение спокойное.

Нормостенический тип телосложения.

Кожные покровы обычной окраски, без пигментации, сухие на ощупь. Лицо незначительно гиперемировано. Тургор и эластичность не нарушены, высыпаний и рубцовых изменений кожи нет. Ногти ровные, бесцветные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умерено. Отеков и пастозности не наблюдается.

Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Слизистая оболочка полости рта розовая, чистая. Язык чистый, влажный, бледно-розового цвета. Запах изо рта отсутствует.

Со стороны костно-мышечной системы видимых деформаций нет.

 

Органы дыхания.

Осмотр. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. ЧД – 17 в минуту, дыхание ритмичное. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.

Пальпация. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание равномерное.

Перкуссия. При перкуссии отмечается ясный легочный звук по всем легочным полям.

Аускультация. Дыхание везикулярное по всем легочным полям.

Сердечно- сосудистая система.

Осмотр. Визуально область сердца не изменена.

Пальпация. Верхушечный толчок – в норме. Артериальный пульс на лучевых артериях 70 ударов в мин. – удовлетворительных характеристик. А/Д –120/80мм рт.ст.

Перкуссия. Конфигурация сердца нормальная, неизмененная.

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС – 70 уд в мин.

 

 

Органы пищеварения.

Осмотр. При осмотре полости рта слизистые оболочки бледные, чистые. При осмотре - живот овальный, симметричный, активно участвует в акте дыхания.

Пальпация живота. При пальпации болезненности, мышечного напряжения, опухолевидных образований не отмечается.

Аускультация. Выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается.

Печень и желчные пути.

Пальпация: печень у края реберной дуги, не выступает за ее пределы, умеренно плотная, безболезненная. Край печени закругленный, поверхность ровная. Пальпация в проекции желчного пузыря безболезненная. Поджелудочная железа не пальпируется

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. Глазные симптомы отрицательные. Нарушения роста нет. Форма шеи не изменена, рубцов, опухолевидных образований на ней не отмечается.

Нервная система

Сознание ясное, настроение хорошее, на контакт идет охотно, ориентируется в отношении себя, места, времени. Эмоциональная сфера без особенностей. Поведение адекватное, сон не нарушен.

 

Status loсalis.

 

Нос и околоносовые пазухи.

Наружный осмотр и пальпация: нос правильной формы, перегородка по средней линии. При передней риноскопии слизистая оболочка носа бледно розового цвета, влажная, отечность отсутствует. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет.

Ротоглотка.

При пальпации подчелюстные и зачелюстные узлы незначительно увеличены. Ороскопия: слизистая оболочка губ, щек, десен, твердого неба розового цвета. Язык не обложен. Состояние зубов удовлетворительное. Мезофарингоскопия: слизистая оболочка мягкого неба, передних и задних небных дужек розового цвета, влажная. Небные миндалины не увеличены, не спаяны с дужками, плотноэластической консистенции, лакуны чистые, налета нет. Слизистая оболочка задних и боковых стенок глотки розовая.

Глоточный рефлекс в норме.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-26 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: