При пальпации гортань безболезненна, внешняя поверхность неизменена. Щитовидная железа не увеличена, без узлов. Все отделы гортани хорошо обозримы: слизистая оболочка вестибулярного отдела гортани розового цвета. Голосовые связки бело-перламутрового цвета гладкие, ровные, подвижные. Голосовая щель широкая, свободная. Голос чистый. Дыхание через гортань свободное. Слизистая оболочка трахеи бледно розового цвета. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затруднено.
Уши.
При наружном осмотре и пальпации с обеих сторон деформаций не выявлено, ушные раковины правильной формы, симметричные. Области сосцевидного и скулового отростка без патологий. Кожа правого ушного прохода чистая, бледно розовая. Барабанная перепонка правого уха перламутрового цвета, с четким контуром. Левый ушной проход гиперемирован, значительно сужен за счет инфильтрации, барабанная перепонка слегка гиперемирована. Из ушного прохода истекает желтая жидкость.
Акуметрия.
Правое ухо Тесты: Левое ухо
--- субъективный шум ---
6 м 6м шепотная речь 6м 2.5 м
> 6 м > 6 м разговорная речь > 6 м > 4 м
крик (с трещоткой)
костная проводимость:
30 с 30с С128 30с 35 с
воздушная проводимость:
60 с 60с С 128 60с 10 с
30 с 30с С2048 30с 23 с
(+) + опыт Ринне + (-)
норма опыт Швабаха удлинен
опыт Вебера.
не нарушена проходимость слуховых труб не нарушена
Заключение: нарушение звукопроведения. Кондуктивная левосторонняя тугоухость.
Предварительный диагноз.
Учитывая данные anamnesis morbi, anamnesis vitae, status praesens, status localis можно выставить предварительный диагноз: Острый наружний левосторонний отит.
План дополнительных методов исследования.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ крови на сахар.
4. Анализ кала на яйца глист.
5. Анализ крови на RW, ВИЧ.
Лабораторно-инструментальные исследования.
Общий анализ крови от 28.09.2003г.
Hb – 140 г/л
Лейкоциты – 6,3*10^9
Нейтрофилы:
П/ядерные – 1%
С/ядерные – 71%
Эозинофилы – 3%
Лимфоциты - 25%
Моноциты – 5%
СОЭ – 11 мм/ч
Заключение: все показатели в норме
Общий анализ мочи от 28.09.2002г.
Цвет – желтый
Прозрачность – прозрачная
рН – кислая
Белок - нет
Удельный вес – 1017
Плоский эпителий – един.
Лейкоциты - 1-2 в поле зрения.
Эритроциты неизмен. – един.
Слизь – (-)
Заключение: все показатели в норме.
от 29.09.2003г.
Сахар –4,2ммоль/л
Заключение: показатель в норме.
Анализ кала на яйца глистов.
28.09.2003г. яйца глистов не обнаружены.
Анализ крови на RW.
28.09.2002г отрицательный
Анализ крови на ВИЧ.
28.09.2003г отрицательный
Клинический диагноз и его обоснование.
Клинический диагноз: Острый наружний левосторонний отит.
Диагноз выставлен на основании:
жалоб больной на: сильную боль в левом ухе, иррадиирующую в левую половину лица и в шею. Истечение из левого ушного прохода желтой жидкости, в небольшом количестве.
анамнеза заболевания: Заболел около месяца назад после перенесенной ангины. Пациента начали беспокоить сильные боли в левом ухе, иррадиирующие в левую половину лица и шею. Ранее заболеваний уха не отмечает. Через три дня после начала заболевания из левого уха начала выделятся жидкость желтого цвета. Головную боль не отмечал. Дома лечился гентамицином, экстрактом Алое. Улучшения не почувствовал и 23 сентября 2003г. больной обратилася в консультативную поликлинику МРКБ и был госпитализирован в оториноларингологическое отделение.
данных анамнеза жизни: частые простудные заболевания.
данных status loсalis. При наружном осмотре и пальпации с обеих сторон деформаций не выявлено, ушные раковины правильной формы, симметричные. Области сосцевидного и скулового отростка без патологий. Кожа правого ушного прохода чистая, бледно розовая. Барабанная перепонка правого уха перламутрового цвета, с четким контуром. Левый ушной проход гиперемирован, значительно сужен за счет инфильтрации, барабанная перепонка слегка гиперемирована. Из ушного прохода истекает желтая жидкость.
данных лабораторных методов исследования:
Общий анализ крови от 28.09.2002г.
Hb – 140 г/л
Лейкоциты – 6,3*10^9
Нейтрофилы:
П/ядерные – 1%
С/ядерные – 71%
Эозинофилы – 3%
Лимфоциты - 25%
Моноциты – 5%
СОЭ – 11 мм/ч
Заключение: все показатели в норме
Общий анализ мочи от 28.09.2002г.
Цвет – желтый
Прозрачность – прозрачная
рН – кислая
Белок - нет
Удельный вес – 1017
Плоский эпителий – един.
Лейкоциты - 1-2 в поле зрения.
Эритроциты неизмен. – един.
Слизь – (-)
Заключение: все показатели в норме.
от 29.09.2002г.
Сахар –4,2ммоль/л
Заключение: показатель в норме.
Анализ кала на яйца глистов.
28.09.2002г. яйца глистов не обнаружены.
Анализ крови на RW.
28.09.2002г отрицательный
Анализ крови на ВИЧ.
28.09.2002г отрицательный
Лечение.
Режим – стационарный.
1. местное лечение.
Rp.: Sol.Furacilini 1:5000
D.S. туалет уха.
УВЧ - терапия
2. антигистаминный препарат.
Rp.: Tab. Dimedroli 0,05 №10
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день
3.этиотропная антибиотикотерапия
Rp.: Tab. Linkomicyni hydrochloridi 0,25 №10
D.S. по1 таблетке 2 раза в день, за 1-2 часа до еды.
4.общеукрепляющая терапия.
Rp.: Tab. «Vitamax»
D.S. по 1 таблетке в день, во время еды.