Данная позиция идентична парастернальной позиции, но легочная артерия, левое и правое предсердия, трикуспидальный клапан и выносящий тракт правого желудочка ротированы по отношению к аорте по часовой стрелке (рис. 17). Данная позиция позволяет оценить состояние створок клапана легочной артерии и ствола легочной артерии в том случае, если парастернальная позиция не может быть получена (больные с хроническим неспецифическим заболеванием легких, после оперативного вмешательства и др.).
Субкостальная позиция, короткая ось на уровне концов створок митрального клапана. Аналогична одноименной парастернальной позиции. Комиссуры митрального клапана расположены приблизительно на уровне "11 ч" и "5 ч" (Слайд 18). Данная позиция может быть использована для планиметрического расчета площади митрального отверстия у больных с митральным стенозом и для оценки сократительной способности базальных отделов миокарда левого желудочка.
Субкостальная позиция, короткая ось на уровне концов папиллярных мышц. Данная позиция получается незначительным наклоном датчика вниз. Изображение получается аналогично парастернальной позиции. Папиллярные мышцы расположены приблизительно на уровне "10 ч" и "5 ч" (Слайд 19). Позиция является дополнительной для оценки сократительной способности миокарда левого желудочка в области среднего отдела.
1. 4. СУПРАСТЕРНАЛЬНЫЙ ДОСТУП. Данный доступ используют для исследования кровотока в восходящем и нисходящем отделах грудной аорты, дуги аорты. Используется выборочно у больных с подозрением на аневризму аорты, у больных с аортальным стенозом, подозрением на коарктацию аорты, открытый артериальный проток и т.д. Больного укладывают на спину, под плечи подкладывают валик и голову запрокидывают назад. Датчик устанавливают в яремную ямку и направляют луч за грудину.
Супрастернальная позиция, длинная ось дуги аорты. В данной позиции визуализируется часть восходящего отдела аорты, дуга и часть нисходящего отдела аорты. Ниже по короткой оси расположена правая ветвь легочной артерии и левое предсердие. Справа на экране от дуги аорты отходит левая подключичная артерия и левая сонная артерия (Слайд 20). Если немного изменить ротацию датчика, то можно получить изображение плече-головной артерии.
Супрастернальная позиция, короткая ось дуги аорты. При ротации датчика по часовой стрелке можно получить срез дуги аорты по короткой оси. Под ней расположена правая ветвь легочной артерии по длинной оси и левое предсердие. У детей и худых пациентов слева на экране можно получить изображение верхней полой вены (Слайд 21). В ряде случаев можно визуализировать четыре легочные вены и место их впадения в левое предсердие.
Плевральные полости. Обязательной частью эхокардиографического исследования у больных с кардиологической патологией является анализ состояния плевральных полостей. Поскольку жидкость обладает высоким акустическим импедансом, с помощью ультразвука можно диагностировать даже незначительное ее скопление в плевральных синусах. Для исследования правой плевральной полости датчик устанавливают в правое подреберье на край печени и направляют луч вверх на купол диафрагмы (Слайд 22). Левую плевральную полость можно исследовать, если установить датчик ниже проекции селезенки и направить луч на купол диафрагмы (Слайд 23). В норме в синусах визуализируется плевральная физиологическая смазка и край легкого. Исследовать плевральные полости можно и со спины в положении больного сидя.
М-РЕЖИМ.
М-режим впервые позволил в реальном времени оценить размеры сердца и систолическую функцию желудочков. В настоящее время применяется как вспомогательный режим при проведении эхокардиографического исследования - преимущественно для измерений. В том случае, когда в парастернальной позиции курсор М-режима располагается строго перпендикулярно изображению сердца, измерения могут быть проведены с большой точностью. Если изображение сердца и курсор расположены под углом, все размеры камер сердца будут значительно завышены и могут быть неправильно истолкованы. Эта ошибка встречается у специалистов с небольшим стажем работы. Поэтому допустимо проводить измерения в В-ре-жиме в конце диастолы в том случае, если М-режим не может быть применен. В настоящее время ряд фирм предложили использовать анатомический М-режим, позволяющий изменить угол курсора (Слайд. 24).
На графике М-модальной разверстки по вертикали откладывается расстояние, по горизонтали -время. В зависимости от положения курсора на экране, можно получить вытянутый во времени график колебания серии точек, расположенных вдоль курсора, т.е. проследить за колебанием этих точек в систолу и в диастолу, Исследование в М-режиме можно проводить в различных позициях, но наиболее традиционной является парастернальная позиция у левого края грудины (Слайд 25}. Курсор М-режима проводят через центр корня аорты на уровне конца створок аортального клапана в позиции по длинной или короткой оси. Экскурсия корня аорты составляет в норме более 7 мм, открытие створок аортального клапана - более 14 мм. На графике можно проследить за колебанием стенки правого желудочка, передней стенки аорты, корня аорты, створок аортального клапана, задней стенки аорты, левого предсердия и его задней стенки, грудной нисходящей аорты. Форма движения створок аортального клапана в систолу напоминает "коробочку", в диастолу они закрыты. В М-режиме можно проследить за движением только двух из трех имеющихся створок аортального клапана, как правило, правой коронарной и некоронарной. В норме в систолу можно встретить незначительную систолическую вибрацию створок аортального клапана в отсутствии аортальной регургитации. В том случае если курсор М-режима расположен не по центру аорты, а медиальнее или латеральнее, открытие створок аортального клапана может быть занижено (Слайд 26). Если переместить курсор левее на конец створок митрального клапана, то на графике сверху можно увидеть колебание стенки правого желудочка, ниже распложена полость правого желудочка. Положениеправого желудочка по отношению к левому таково, что размер правого желудочка в этой позиции не является диагностически значительным. Для оценки размеров правых камер сердца нужно использовать апикальную четырехкамерную или субкостальную четырехкамерную позицию. Ниже расположена межжелудочковая перегородка, полость левого желудочка, задняя стенка левого желудочка, париетальный листок перикарда. В систолу между листками перикарда имеется небольшое эхонегативное пространство. В полости левого желудочка можно проследить за характером движения створок митрального клапана (рис. 27). Так, движение передней створки митрального клапана на графике напоминает букву М, а задней - букву W. В систолу створки митрального клапана закрыты, с началом диастолы они открываются и кровь устремляется из левого предсердия в левый желудочек. Происходит быстрое диастолическое наполнение. Расстояние от пика Е - максимального открытия передней створки до пика Е - максимального открытия задней створки в норме составляет более 25 мм. Расстояние от пика Е передней створки до межжелудочковой перегородки не должно превышать 7 мм (в ряде случаев - до 10 мм}. В точке Е давление между камерами выравнивается и створки начинают закрываться, происходит медленное диастолическое наполнение. Затем створки открываются вследствие систолы левого предсердия и изгнания остаточного объема крови в левый желудочек (пик А). Эта фаза называется поздним диастолическим наполнением или систолой предсердий и характерна для пациентов с синусовым ритмом. В М-режиме можно измерить продолжительность систолы и диастолы, скорость раннего и позднего диастолического наполнения, но с появлением допплерэхокардиографии диагностическая значимость этих измерений снизилась. М-режим по-прежнему может помочь в оценке систолической функции левого желудочка. Использование цветового допплера в сочетании с М-режимом позволяет разобраться с фазами сердечного цикла у больных со сложными пороками сердца.
3. ОСНОВНЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ И НОРМАТИВЫ. Эхокардиографическое заключение принято начинать с указания размеров стенок и диаметров полостей сердца и магистральных сосудов. Существуют стандартные измерения, которые проводятся в парастернальной позиции в конце диастолы и выносятся в протокол заключения. В случае необходимости могут быть оценены и конечные систолические размеры. Нормативы, которые были использованы в 70-е годы, претерпели значительные изменения, поэтому мы считаем целесообразным привести существующие в настоящее время нормативы.
Стандартные эхокардиографические измерения следует проводить в парастернальной позиции по длинной осии в апикальной четырехкамерной позиции в М- или В-режиме в конце диастолы. Курсор измерителя должен быть расположен строго перпендикулярно изображению. Конечные систолические размеры являются дополнительными и используются для серии расчетов (массы миокарда, оценка систолической функции и т.д.). Оценка состояния ствола и ветвей легочной артерии проводится в парастернальной или субкостальной позиции по короткой оси на уровне конца створок аортального клапана. Разные авторы приводят немного отличающиеся друг от друга цифры, однако это отличие составляет, как правило, не более 2-3 мм (Слайд 28).
Нормативы стандартных измерений в парастернальной позиции по М. Graig:
диаметр ПЖ в конце диастолы - 25-38 мм (обычно <28 мм);
диаметр выносящего тракта ЛЖ или аортального фиброзного кольца - 16-26 мм;
диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы -24-39 мм;
диаметр аорты в области синотубулярного сужения - 21-34 мм;
диаметр ЛП - 25-38 мм (в конце систолы);
диаметр ЛЖ в конце диастолы и в конце систолы - 37-53 мм (<56 мм) и 23-36 мм;
толщина стенки ПЖ в конце диастолы <5 мм;
толщина МЖП в конце диастолы <12 мм;
толщина задней стенки ЛЖ в конце диастолы <11 мм.
Мы используем следующие нормативы для парастернальной позиции:
диаметр ПЖ не более 30 мм (в ряде случаев в норме до 40 мм);
толщина стенки ПЖ не более 5 мм;
толщина МЖП не более 12 мм
конечный диастолический и систолический диаметры ЛЖ не более 56 мм и 40 мм;
толщина задней стенки ЛЖ не более 12 мм;
диаметр ЛП не более 40 мм;
диаметр АО не более 40 мм;
диаметр ЛА не более 28 мм.
Для апикальной четырехкамерной позиции мы используем нормативы:
диаметр ЛЖ не более 54 мм;
размеры ЛП не более 40 х 48 мм;
диаметр ПЖ не более 36 мм;
размеры ПП не более 38 х 46 мм;
диаметр НПВ не более 25 мм (в ряде случаев у подростков - до 27 мм);
диаметр ПВ не более 7 мм (Слайд 29).