Субкостальная позиция, короткая ось на уровне концов створок аортального клапана.

Данная позиция идентична парастернальной пози­ции, но легочная артерия, левое и правое предсер­дия, трикуспидальный клапан и выносящий тракт правого желудочка ротированы по отношению к аорте по часовой стрелке (рис. 17). Данная пози­ция позволяет оценить состояние створок клапана легочной артерии и ствола легочной артерии в том случае, если парастернальная позиция не может быть получена (больные с хроническим неспеци­фическим заболеванием легких, после оператив­ного вмешательства и др.).

Субкостальная позиция, короткая ось на уровне концов створок митрального клапана. Аналогична одноименной парастернальной пози­ции. Комиссуры митрального клапана расположе­ны приблизительно на уровне "11 ч" и "5 ч" (Слайд 18). Данная позиция может быть использова­на для планиметрического расчета площади мит­рального отверстия у больных с митральным сте­нозом и для оценки сократительной способности базальных отделов миокарда левого желудочка.

Субкостальная позиция, короткая ось на уровне концов папиллярных мышц. Данная позиция получается незначительным наклоном датчика вниз. Изображение получается аналогично парастернальной позиции. Папиллярные мышцы расположены приблизительно на уровне "10 ч" и "5 ч" (Слайд 19). Позиция является дополнительной для оценки со­кратительной способности миокарда левого желу­дочка в области среднего отдела.

1. 4. СУПРАСТЕРНАЛЬНЫЙ ДОСТУП. Данный доступ используют для исследования кровотока в восходящем и нисходящем отделах грудной аорты, дуги аорты. Используется выбо­рочно у больных с подозрением на аневризму аор­ты, у больных с аортальным стенозом, подозрени­ем на коарктацию аорты, открытый артериальный проток и т.д. Больного укладывают на спину, под плечи подкладывают валик и голову запрокидыва­ют назад. Датчик устанавливают в яремную ямку и направляют луч за грудину.

Супрастернальная позиция, длинная ось дуги аорты. В данной позиции визуализируется часть восходящего отдела аорты, дуга и часть нис­ходящего отдела аорты. Ниже по короткой оси расположена правая ветвь легочной артерии и ле­вое предсердие. Справа на экране от дуги аорты отходит левая подключичная артерия и левая сон­ная артерия (Слайд 20). Если немного изменить ро­тацию датчика, то можно получить изображение плече-головной артерии.

Супрастернальная позиция, короткая ось дуги аорты. При ротации датчика по часовой стрелке можно получить срез дуги аорты по корот­кой оси. Под ней расположена правая ветвь легоч­ной артерии по длинной оси и левое предсердие. У детей и худых пациентов слева на экране мож­но получить изображение верхней полой вены (Слайд 21). В ряде случаев можно визуализировать четыре легочные вены и место их впадения в ле­вое предсердие.

Плевральные полости. Обязательной частью эхокардиографического исследования у больных с кардиологической патологией является анализ состояния плевральных полостей. Поскольку жид­кость обладает высоким акустическим импедан­сом, с помощью ультразвука можно диагностиро­вать даже незначительное ее скопление в плевральных синусах. Для исследования правой плев­ральной полости датчик устанавливают в правое подреберье на край печени и направляют луч вверх на купол диафрагмы (Слайд 22). Левую плев­ральную полость можно исследовать, если уста­новить датчик ниже проекции селезенки и напра­вить луч на купол диафрагмы (Слайд 23). В норме в синусах визуализируется плевральная физиоло­гическая смазка и край легкого. Исследовать пле­вральные полости можно и со спины в положении больного сидя.

М-РЕЖИМ.

М-режим впервые позволил в реальном време­ни оценить размеры сердца и систолическую функцию желудочков. В настоящее время приме­няется как вспомогательный режим при проведе­нии эхокардиографического исследования - пре­имущественно для измерений. В том случае, когда в парастернальной позиции курсор М-режима рас­полагается строго перпендикулярно изображению сердца, измерения могут быть проведены с боль­шой точностью. Если изображение сердца и курсор расположены под углом, все размеры камер сердца будут значительно завышены и могут быть неправильно истолкованы. Эта ошибка встречает­ся у специалистов с небольшим стажем работы. Поэтому допустимо проводить измерения в В-ре-жиме в конце диастолы в том случае, если М-режим не может быть применен. В настоящее время ряд фирм предложили использовать анатомичес­кий М-режим, позволяющий изменить угол курсо­ра (Слайд. 24).

На графике М-модальной разверстки по верти­кали откладывается расстояние, по горизонтали -время. В зависимости от положения курсора на эк­ране, можно получить вытянутый во времени гра­фик колебания серии точек, расположенных вдоль курсора, т.е. проследить за колебанием этих точек в систолу и в диастолу, Исследование в М-режиме можно проводить в различных позициях, но наибо­лее традиционной является парастернальная пози­ция у левого края грудины (Слайд 25}. Курсор М-режима проводят через центр корня аорты на уровне конца створок аортального клапана в позиции по длинной или короткой оси. Экскурсия корня аорты составляет в норме более 7 мм, открытие створок аортального клапана - более 14 мм. На графике можно проследить за колебанием стенки правого желудочка, передней стенки аорты, корня аорты, створок аортального клапана, задней стенки аор­ты, левого предсердия и его задней стенки, груд­ной нисходящей аорты. Форма движения створок аортального клапана в систолу напоминает "коро­бочку", в диастолу они закрыты. В М-режиме мож­но проследить за движением только двух из трех имеющихся створок аортального клапана, как пра­вило, правой коронарной и некоронарной. В норме в систолу можно встретить незначительную систо­лическую вибрацию створок аортального клапана в отсутствии аортальной регургитации. В том случае если курсор М-режима расположен не по центру аорты, а медиальнее или латеральнее, открытие створок аортального клапана может быть заниже­но (Слайд 26). Если переместить курсор левее на ко­нец створок митрального клапана, то на графике сверху можно увидеть колебание стенки правого желудочка, ниже распложена полость правого желудочка. Положениеправого желудочка по отно­шению к левому таково, что размер правого желу­дочка в этой позиции не является диагностически значительным. Для оценки размеров правых ка­мер сердца нужно использовать апикальную четырехкамерную или субкостальную четырехкамерную позицию. Ниже расположена межжелудочко­вая перегородка, полость левого желудочка, зад­няя стенка левого желудочка, париетальный листок перикарда. В систолу между листками пе­рикарда имеется небольшое эхонегативное прост­ранство. В полости левого желудочка можно про­следить за характером движения створок митраль­ного клапана (рис. 27). Так, движение передней створки митрального клапана на графике напоми­нает букву М, а задней - букву W. В систолу створ­ки митрального клапана закрыты, с началом диа­столы они открываются и кровь устремляется из левого предсердия в левый желудочек. Происхо­дит быстрое диастолическое наполнение. Расстоя­ние от пика Е - максимального открытия передней створки до пика Е - максимального открытия зад­ней створки в норме составляет более 25 мм. Рас­стояние от пика Е передней створки до межжелу­дочковой перегородки не должно превышать 7 мм (в ряде случаев - до 10 мм}. В точке Е давление между камерами выравнивается и створки начи­нают закрываться, происходит медленное диасто­лическое наполнение. Затем створки открываются вследствие систолы левого предсердия и изгна­ния остаточного объема крови в левый желудочек (пик А). Эта фаза называется поздним диастолическим наполнением или систолой предсердий и характерна для пациентов с синусовым ритмом. В М-режиме можно измерить продолжительность систолы и диастолы, скорость раннего и позднего диастолического наполнения, но с появлением допплерэхокардиографии диагностическая зна­чимость этих измерений снизилась. М-режим по-прежнему может помочь в оценке систолической функции левого желудочка. Использование цвето­вого допплера в сочетании с М-режимом позволя­ет разобраться с фазами сердечного цикла у боль­ных со сложными пороками сердца.

3. ОСНОВНЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ И НОРМАТИВЫ. Эхокардиографическое заключение принято начинать с указания размеров стенок и диаметров полостей сердца и магистральных сосудов. Существуют стандартные измерения, которые прово­дятся в парастернальной позиции в конце диастолы и выносятся в протокол заключения. В случае необходимости могут быть оценены и конечные систолические размеры. Нормативы, которые бы­ли использованы в 70-е годы, претерпели значи­тельные изменения, поэтому мы считаем целесо­образным привести существующие в настоящее время нормативы.

Стандартные эхокардиографические измере­ния следует проводить в парастернальной пози­ции по длинной осии в апикальной четырехкамерной позиции в М- или В-режиме в конце диастолы. Курсор измерителя должен быть расположен строго перпендикулярно изображению. Конечные систолические размеры являются дополнитель­ными и используются для серии расчетов (массы миокарда, оценка систолической функции и т.д.). Оценка состояния ствола и ветвей легочной арте­рии проводится в парастернальной или субкос­тальной позиции по короткой оси на уровне конца створок аортального клапана. Разные авторы приводят немного отличающиеся друг от друга циф­ры, однако это отличие составляет, как правило, не более 2-3 мм (Слайд 28).

Нормативы стандартных измерений в пара­стернальной позиции по М. Graig:

диаметр ПЖ в конце диастолы - 25-38 мм (обычно <28 мм);

диаметр выносящего тракта ЛЖ или аортально­го фиброзного кольца - 16-26 мм;

диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы -24-39 мм;

диаметр аорты в области синотубулярного су­жения - 21-34 мм;

диаметр ЛП - 25-38 мм (в конце систолы);

диаметр ЛЖ в конце диастолы и в конце систо­лы - 37-53 мм (<56 мм) и 23-36 мм;

толщина стенки ПЖ в конце диастолы <5 мм;

толщина МЖП в конце диастолы <12 мм;

толщина задней стенки ЛЖ в конце диастолы <11 мм.

Мы используем следующие нормативы для парастернальной позиции:

диаметр ПЖ не более 30 мм (в ряде случаев в норме до 40 мм);

толщина стенки ПЖ не более 5 мм;

толщина МЖП не более 12 мм

конечный диастолический и систолический ди­аметры ЛЖ не более 56 мм и 40 мм;

толщина задней стенки ЛЖ не более 12 мм;

диаметр ЛП не более 40 мм;

диаметр АО не более 40 мм;

диаметр ЛА не более 28 мм.

Для апикальной четырехкамерной позиции мы используем нормативы:

диаметр ЛЖ не более 54 мм;

размеры ЛП не более 40 х 48 мм;

диаметр ПЖ не более 36 мм;

размеры ПП не более 38 х 46 мм;

диаметр НПВ не более 25 мм (в ряде случаев у подростков - до 27 мм);

диаметр ПВ не более 7 мм (Слайд 29).