Выписной Эпикриз
ФИО: Головлева Елизавета Денисовна
Дата рождения: 25.11.2018 г.
Адрес: Акмолинская область.г.Степногорск 20мкр - 204дом
ИИН: 181125601789
Клинический диагноз: Диффузная глиома средней линии с метастатическим поражением шейного и поясничного отдела спинного мозга.CIV. Состояние после операции (18.02.2020г- Микрохирургическое удаление опухоли) 4 клиническая группа. (МКБ-10 С71.0).
Сопутствующий диагноз: Задержка психо — моторного развития. Задержка физического развития. Бульбарный синдром.
Рост – 59 см, Вес – 5,5. кг.
Жалобы: На затруднение при глотании твердой пищи, периодическое поперхивание.
Анамнез заболевания: Голову удерживает с наклоном влево. Сидит посаженная недолго,с опорой, стоит с опорой,сама не ходит. Речь- лепет. Родных дифференцирует,улыбается редко, на руках у мамы успокаивается,к игрушкам тянется,удерживает,перекладывает.
С 3 мес — кривошея,на фоне массажа и ЛФК — нет эффекта. В 5 мес- в реабилитационном центре Болашак,г.Кокшетау,при выписке заболела ОРВИ, на этом фоне начала плохо прибавлять в весе,кушает- больно жевать,от пустышки сама отказалась,грудь до 5мес, кушает маленькими порциями по 50-100мл за раз, только в виде пюре,твердую пищу глотает с затруднением. В сентябре 2019г обратились к эндокринологу — Дефицит веса 3степени. Целиакия?
В ноябре 2019г по квоте бвли обследованы в условиях РДЦ, осмотрены специалистами,диагноз Целикия не был потвержден. Медицинское заключение: Функциональная диспепсия,смешенная форма.Дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу. Синдром избыточного бактериального размножения(энтеробактрный-стафилококковый) средней степени,локальная форма. ЦМВ,репликативная фаза.Вирусная инфекция,репликативная фаза.Задержка роста на фоне выраженного дефицита веса. БЭН 3-4 степени. Гипопитуитаризм? МАРС. ООО. ДХЛЖ. Позиционная кривошея. Гемипарез слева.Рекомендовано: МРТ головного мозга(гипофиз) с контрастированием — решить вопрос о диагностической пробе с глюкагоном на резервные возможности СТГ.Госпитализация в отделение детской неврологии в КФ «UMC» ННЦМД с 16.01.2020г по 21.01.2020г. Госпитализация в ДНХО АО НЦН с 31.01.2020г по 27.02.2020г.
18.01.2020г проведение операции-Микрохирургическое исследование с нейромониторингом.Послеоперационный период протекал без осложнений.
Анамнез жизни: Беременность 1, протекала на фоне гипотериоза,роды 1 стремительные (1ч 20мин) в сроке 40нед. Масса тела — 2912гр,длина тела — 51см,ОГ-33см,ОША 8/9б. Закричала сразу. Выписаны на 3д.ж. В период новорожденности — ребенок беспокойный,плаксивый. Привита по календарю до 1 года,1 в год не получены. Перенесенне заболевания: ОРВИ,пневмония. Контакт с гепатитом,туберкулезом,детскими инфекциями отрицает. Травм не было. Наследственность не отягощена. На «Д» учете у невролога по месту жительства.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Трансфузионный анамнез: По месту жительства в поликлинике,ННЦМД неоднократно проводился забор крови на анализы.
Объективный статус: Общее состояние ребенка тяжелое, за счет основного заболевания,неврологической симптоматики,проведенного оперативного этапа лечения. Сознание ясное. Самочувствие умеренно нарушено. Астеническоготелосложнеия. Пониженного питания. Не юеспокоится. Активность мнижена.Эмоциональный фон снижен. Болевого синдрома нет. Сон не нарушен. Кормится через назогастральный зонд,обьем кормления усваивает. Периодически наблюдается рвота. Поперхивание. Периферических отеков нет. Кожные покровы бледные чистые.
ДС: Грудная клетка обычной формы, участвует в акте дыхания. В легких незначительное ослабленное дыхания везикулярное, хрипов нет. ЧДД-20 в мин.
ССС: сердечные тоны ясные,ритмичные,без патологический шумов. АД- 140/60мм.рт.ст. ЧСС 78 в минуту.
ЖКТ: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,0 см из-под края реберной дуги,без болезненная при пальпации.. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный,без патологических примесей. Мочеиспускание свободное,безболезненное.
St.Nevrosus: Уровень сознания — ясное. На осмотр реагирует плачем. Голос тихий. Речь- лепет. Голова микроцефальной конфигурации,ОГ -43,5,0 см. ЧМН-взгляд фиксирует,обьем движений глазных яблок в полном обьеме,нистагма нет,глотание не нарушены.Глазные щели ОD=OS,зрачки ОD=OS.Фотореакция живая.Лицо асимметричное.Язык по средней линии.Мышечный тонус снижен.СХР вызывается D=S. НПР- голову держит с наклоном влево (позиционная кривошея).Сидит самостоятельно не надолго. Опора при вертикализации на полную стопы.
Локальный статус: Послеоперционная рана в затылочной области чистая,чистая, отделяемого нет. Швы состоятельные.
Осмотр специалистов:
Офтольмолог: от 28.02.20г -ОИ Ангиопатия сечатки.
Невропатолог: от 18.05.20г - Задержка психо — моторного развития. Задержка физического развития. Бульбарный синдром.
Хирург: от 18.05.20г — Послеоперционная рана в затылочной области чистая,чистая, отделяемого нет. Швы состоятельные.
Данные клинико-лабораторных обследований:
Общий анализ крови: (от 14.05.20г) Нв-123 г/л, эритроциты 4,75 10/л,лейкоциты-10,6; СОЭ- 3 мм/час
Биохимический анализ крови: (от 14.05.20 г) о. белок-62 г/л, мочевина-4,6 креатинин-80,;АЛТ-16;АСТ - 21; билирубин -6,7; глюкоза -4,1ммоль/л
Общий анализ мочи: (от 14.05.20 г)- цвет-сол.жёлт; прозр; уд. вес-1015;
реакция- кислая, белок – отр, эпит пл 2-0 в п/зр, лейкоциты 1-2в п/зр.
ЭКГ ( от 28.02.20г.) – Синусовая тахикардия, с ЧСС 143 в мин. ЭОС в горизонтальное положение.Нарушение процессов реполяризации в миокарде.
ЭХО-КГ от 28.02.2020г Исследование проводилось на фоне беспокойства ребенка. На момент исследование тахикардия с ЧСС 169уд/мин.Полости сердца не расширены.Удовлетворительная систолическая функция ЛЖ.Толщина миокарда ЛЖ в норме.ООО.РСДЛА 34мм рт.ст. ПР(1+).Минимальная выпот в перикарде.
МРТ головного мозга с контрастированием от 20.01.2020г Заключение: МР — признаки солидного образования левого полушария можечка с компессией червя мозжечка,продолговатого мозга,дислокацией 4-го желудочка. Умеренная асимметричная внутренняя гидроцефалия.Киста кармана Ратке.
МРТ головного мозга с контрастированием от 03.03.2020г Заключение: Состояние после операции(18.02.20г)МР- признаки солидного остаточного обьемного образования левого полушария можечка с компрессией червя можечка,продолговатого мозга(глиома).Умеренная ассиметричная внутренняя гидроцефалия.Киста кармана Ратке.
МРТ шейного,грудного,поясничного отделов позвоночника и спинного мозга с контрастированием от 03.03.2020г — Состояние после удаление опухали головного мозга.МР-признаки неровномерного диффузного накопления контраста в оболочках спинного мозга в шейном и поясничном отделах (метастатическое поражение мягкой мозговой оболочки?).
УЗИ ОБП от 28.02.2020г — Эхопатологии паренхиматозных органов на момент исследования не выявлено.
Направляется на МСЭК для определения признаков инвалидности
Председатель ВКК:Жидкова Е.О.
Лечащий врач Қалыбекова Ұ.Т.