Ф.И.О. курируемого больного
Ххххххххх
Диагноз
Основной: Атеросклероз. Стеноз терминального отдела аорты, подвздошных артерий. Окклюзия бедренных артерий с обеих сторон. Ишемия 2Б ст.
Сопутствующий: Стеноз сонных артерий с обеих сторон. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения 1 ст.
Куратор:
Паспортные данные
Дата и время поступления: 7.07.01, 15.25
Ф.И..О. больного:
Пол: мужской
Возраст: 75 лет
Образование: средне специальное
Место работы: пенсионер
Домашний адрес: г. Красноярск ул. Королева 13-427.
Диагноз при поступлении:
Атеросклероз. Стеноз артерий нижних конечностей.
Клинический диагноз:
Основной: Атеросклероз. Стеноз терминального отдела аорты, подвздошных артерий. Окклюзия бедренных артерий с обеих сторон. Ишемия 2Б ст.
Сопутствующий: Стеноз сонных артерий с обеих сторон. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения.
Жалобы, предъявленные больным
Жалобы на интенсивные ноющие боли в области голеней и стоп, возникающие при ходьбе до 100 метров, чувство онемения и похолодания ног. Боли проходят в покое (остановки при ходьбе).
Anamnes morbi.
Считает себя больным в течении 5 лет, когда впервые появились признаки перемежающей хромоты – боли в области икроножных мыщц появлялись после ходьбы на большие растояния. Больной лечился самостоятельно (пил настои трав). В течение 2 лет – ухудшение состояния. Боли в икроножных мышцах возникали при ходьбе до 300 метров. Обратился в поликлинику по месту жительства, были назначен трентал, папаверин. Больной отмечал небольшое улучшение состояния (интенсивность болей снизилась). За последний год – резкое ухудшение состояния (боли возникают при ходьбе на 100 метров), появились боли в стопах, чувство онемения, похолодания конечностей.
Anamnes vitae.
Рос и развивался соответственно возрасту и полу. В детстве перенес ветряную оспу, корь, паротит. В 1973 выставлен диагноз «ИБС. Стенокардия напряжения 3 ф.к.». В 1980 инфаркт миокарда. В 1996 – паховая грыжа слева. Травм, гемотрансфузий, операций не было. Туберкулез, вен.заболевания, гепатит отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: курит в течение 45 лет (до 1 пачки сигарет в день). Алкоголь в умеренном количестве.
Status praesens.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, нормостенического типа. Больной повышенного питания. Вес 87 кг., рост 172 см. Температура тела 36.5.
Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, напряжение и эластичность кожи снижена. Слизистые оболочки розового цвета, зев не гиперемирован, чистый. Подкожно жировая клетчатка развита избыточно. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, однородной консистенции, не спаяны с окружающими тканями и между собой. Область пальпации безболезненна. Костно-мышечная система без патологии.
Сердечно сосудистая система.
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно ключичной линии. Ширина 2 см. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - норма, нижняя –норма, правая –норма, левая - на 2 см кнаружи от левой средне ключичной линии. Ширина сосудистого пучка 7 см. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. Шумов нет. ЧСС 75 в мин. Пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, 75 в мин. АД 140\90 мм.рт.ст.
Органы дыхания.
При перкуссии звук легочный, одинаковый по всем полям. Дыхание везикулярное, выслушивается по всем полям, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Границы легких в пределах нормы.
Органы пищеварения.
Язык чистый, влажный. Живот не вздут, увеличен в размерах за счет чрезмерного развития жировой клетчатки. При пальпации живот мягкий, безболезненный по всем отделам. Симптом Щеткина –Блюмберга отрицательный. Печень пальпирует по краю реберной дуги, при перкуссии границы по Кур лову:
Верхняя.
Правая срединно-ключичная линия- 6 ребро, Левая реберная дуга - на уровне левой парастернальной линии.
Нижняя.
Правая срединно-ключичная линия- уровень реберной дуги
Срединная линия - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.
Размеры печени: 8-7-6 см.
P.R. Сфинктер в тонусе, ампула пустая. Нависания и болезненности стенок нет. На перчатке кал обычного цвета.
Органы мочевыделения.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется. Умственное и физическое развитие соответствует возрасту.
Status localis.
Пульсация сонных артерий ослаблена с обеих сторон, выслушивается патологический шум. Пульсация брюшной аорты ослаблена, выслушивается грубый систолический шум. На подвздошных артериях – грубый систолический шум.
Пульсация на артериях верхних конечностей сохранена. На артериях нижних конечностей:
Справа Слева
Бедренная + +
Подколенная - -
Передняя б\берцовая - -
Задняя б\берцовая - -
Кожный покров нижних конечностей бледный, истончен, шелушится, холодный на ощупь. Отмечается гипотрофия мышц. В области стоп гиперкератоз, дистальные фаланги пальцев стоп синюшны. Отека нет. Движения и чувствительность сохранены.
План обследования:
1.Группа крови,Rh-фактор.
2. RW, Hbs-Ag, ВИЧ.
3. Общий анализ крови.
4. Биохимический анализ крови.
5. Общий анализ мочи.
6.Свертывающая система крови.
7. ЭКГ.
8. Анализ кала на яйца глистов.
9. Консультация терапевта.