РАСПРОС ПАЦИЕНТА
Жалобы на острую боль схваткообразного характера, которая затихает при прекращении схватки, над всей поверхностью живота; возникают боли внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток. Многократную рвоту желудочным содержимым. Задержку отхождения стула и газов. Тошноту, отрыжку воздухом. Общую слабость, головокружение.
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi).
Считает себя больным с 18.04.2020г. после ужина, когда начались боли в области живота, тошнота, отрыжка воздухом, в дальнейшем присоединилась сильная слабость и головокружение, была рвота желудочным содержимым, приносящая незначительное улучшение стула не было. С 18 по 20 за лечением не обращался, так как были выходные и пациент думал, что это обычное пищевое расстройство. 20.04.2020г. обратился в поликлинику по месту жительства, где проводилось соответствующее лечение (Метоклопрамид 10 мг 1т. 3р/сут; Дротаверин 40 мг 2т. 2-3 р/сут; Левомицетин 500 мг 0,5 т 3р/сут; Линекс 2 капсулы 3р/сут). Назначенное врачом в поликлинике лечение не приносило улучшений, и пациент 23.04.2020г. вызвал скорую помощь. На скорой помощи был доставлен экстренно в приемное отделение ГБУЗ РК «Симферопольская ГКБ №7».
Анамнез жизни (Anamnesis vitae).
Родилась в 1963 году в Иркутской области, городе Шелехове. Работает с 1991 года, несколько раз менял место работы, условия благоприятные, режим труда соответствует нормам законодательства. Периодами работа вызывает психоэмоциональное напряжение. Наследственность не отягощена. Туберкулез, сифилис, болезнь Боткина, ВИЧ и другие вирусные заболевания отрицает. В 2018 году была произведена гастрэктомия по поводу опухоли желудка Т3N1М0. Курит, алкоголь не употребляет после гастрэктомии. Гемотрансфузия проводилась один раз в жизни, во время гастрэктомии, без осложнений. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)
Общий осмотр.
Общее состояние средней степени тяжести, положение активное (а во время болей и тем более боли, рвота 5 суток, может написать во время приступа боли положение вынужденное-полусогнутое, с приведенными к животу ногами?), сознание ясное. Температура тела 36,90 С. Телосложение нормостенического типа. Рост 178 см, вес 71 кг, сутулая осанка, походка в среднем темпе.
Цвет кожи бледный, тургор и эластичность сохранены. Высыпания, кровоизлияния, шелушения отсутствуют. Рубец в эпигастральной области. Кожа сухая. Видимые слизистые обычного цвета, влажные, язык сухой, обложен по бокам. Подкожная клетчатка развита умеренно. Болезненности при пальпации, очаговых уплотнений, крепитации нет. Отеков не наблюдается. Лимфатические узлы пальпируются как эластичные образования размером 0,5 - 1,0 см, не спаянные друг с другом и подлежащими тканями. Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный, симметричный. Грудной кифоз. Функция суставов сохранена. Активные и пассивные движения во всех суставах сохранены в полном объёме.
Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений не наблюдается. Глотка. Деформация и отечность в области глотки отсутствует. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, над- и подключичные ямки выполнены. Межреберные промежутки не втянуты. Эпигастральный угол прямой. Правая лопатка слегка опущена. Тип дыхания грудной. Дыхание симметричное, ритмичное, ЧДД 16 в минуту. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над симметричными участками грудной клетки выслушивается ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.
Система органов кровообращения.
Сердце. При осмотре пульсации сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация яремных вен, пульсация брюшной аорты, капиллярный пульс отсутствуют. Сердечный горб отсутствует. Видимых пульсаций над областью сердца не видно. Верхушечный толчок положительный, в 5 межреберье 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, усиленный, резистентный. Перкуссия – границы сердца в пределах нормы, конфигурация сердца нормальная. Аускультация – ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 92 уд/мин. Шум трения перикарда отсутствует.
Артерии. Конечности расположены нормально. Кожа бледно-розового цвета. Нарушений трофики нет. Артериальный пульс 92 уд/мин, ритмичный, симметричный, умеренного наполнения и напряжения.
АД на правой и левой плечевых артериях одинаковое – 145-90 мм рт.ст. Симптомы и пробы при исследовании периферических артерий. Пробы Оппеля Сэмуэлса – отрицательные. Проба Леньель-Лавастина – 2с (норма). Исследования вен. Набухание и пульсация яремных вен отсутствуют. Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки не наблюдается. Уплотнения и болезненность по ходу вен нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей отсутствует. Симптомы и пробы при исследовании периферических вен. Симптом Гаккенбруха-Сикара – отрицательный. Пробы Шейниса, Броди-Тренделебурга и Дельбе-Пертеса отрицательные.
Система пищеварения.
Полость рта. Язык розовой окраски, сухой, обычной величины и формы, по бокам имеется налет. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены. Слизистая оболочка глотки розового цвета. Зубы без изменений, мягкое и твёрдое нёбо розовой окраски; геморрагии, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Запах изо рта обычный.
Живот. При осмотре живот округлой формы, несимметричный, левая его половина вздута и не участвует в акте дыхания. Отчетливо видна перистальтика кишечника. При поверхностной пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность при надавливании во всех ее отделах. Диастаз прямых мышц живота, поверхностно расположенные опухоли не определяются. Симптом Склярова, Спасокукоцкого положительный. Симптом Щеткина-Блюмберга- отрицательный. При глубокой пальпации толстой кишки сигмовидная, слепая, поперечная ободочная, а также восходящий и нисходящий ее отделы определяются как гладкие, плотные, безболезненные, урчания отсутствует. Печень не выступает из края реберной дуги, безболезненная. Желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируется. При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук. При аускультации выслушивается усиленная перистальтика кишечника в мезогастрии. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены.
Per rectum: перианальная область не изменена, ампула прямой кишки свободна, гиперпластических образований не обнаружено, на перчатке незначительное количество следов кала.
Система органов мочеотделения.
Олигурия. Поясничная область. Гиперемии кожи и ассиметрии областей не выявлено.Надлобковая область. Контурирования мочевого пузыря не наблюдается.
Почки не пальпируются в горизонтальном положении. При пальпации мочеточниковых, рёберно-позвоночной и рёберно-поясничной точек болезненности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Верхняя граница мочевого пузыря в пределах нормы.
Эндокринная система. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма нет. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны.
Нервно-психическая сфера. Пациент ориентируется в пространстве, времени и собственной личности. Правильно отвечает на поставленные вопросы, в контакт вступает охотно.