Визуально живот незначительно вздут слева; область вздутия ассиметричная. Кожные покровы бледные, без высыпаний, рубцов и трофических изменений кожных покровов. Локальной гипертермии нет. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, без видимых объемных образований. При пальпации умеренное напряжение мышц и болезненность во всех отделах живота. Наблюдается видимая перистальтика кишечника. Аускультативно определяются перистальтические шумы. Венозная сеть не выражена.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного:
Жалобы на острые боли схваткообразного характера, возникающие внезапно, в любое время суток, вне зависимости от приёма пищи, которые затихают при прекращении схватки, над всей поверхностью живота. Отмечаются жалобы на многократную рвоту желудочным содержимым, задержку стула, тошноту, отрыжку воздухом, а также общую слабость и головокружение.
На основании анамнеза заболевания:
Появление острых болей схваткообразного характера, тошнота, отрыжка воздухом, сильная слабость и головокружение. Причину возникших болей больной связывает с приемом ужина. В тот вечер за медицинской помощью не обратился, лечился самостоятельно дома. 20.04.2020г. обратился в поликлинику по месту жительства, где проводилось соответствующее лечение (Метоклопрамид 10 мг 1т. 3р/сут; Дротаверин 40 мг 2т. 2-3 р/сут; Левомицетин 500 мг 0,5 т 3р/сут; Линекс 2 капсулы 3р/сут).
На основании анамнеза жизни:
В 2018 году была произведена гастрэктомия по поводу опухоли желудка Т3N1М0. На скорой помощи был доставлен экстренно в приемное отделение ГБУЗ РК «Симферопольская ГКБ №7».
На основании физикальных методов исследования:
Язык розовой окраски, сухой, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность при надавливании во всех ее отделах. Диастаз прямых мышц живота, поверхностно расположенные опухоли не определяются. Симптом Склярова, Спасокукоцкого – положительный. Симптом Щеткина-Блюмберга-отрицательный. Триада Валя-асимметрия живота, видимая перистальтика, высокий тимпанит при перкуссии.
При глубокой пальпации толстой кишки сигмовидная, слепая, поперечная ободочная, а также восходящий и нисходящий ее отделы определяются как гладкие, плотные, безболезненные, урчания отсутствует. При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ
ОАК (24.04.2020 г.)
Эритроциты -5,72 млн/мкл
Гемоглобин - 133 г./л
Лейкоциты - 8,1 тыс/мкл
Тромбоциты -249 x 109/л
СОЭ - 28 мм/ч
ПЯН-12%
Заключение: ускорено СОЭ,повышенное содержание ПЯН.
ОАМ(24.04.2020г.)
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: слабо-кислая, pH - 5.5
Удельный вес: 1020
Белок: отрицательно.
Сахар: отрицательно.
Ацетон: отрицательно.
Эпителий:2-3 в п/зр.
Лейкоциты:15-16 в п/зр.
Эритроциты: нет.
Соли: нет.Бактерий: нет.
Слизь: нет.
Заключение: лейкоцитоурия.
БХ крови (24.04.20г.)
Общий белок 74г/л
АТЛ 24ед/л
АСТ 35 ед/л
Креатинин 100 мкмоль/л
Б-амилаза 70 ед/л
Общий билирубин 10.3ммоль/л
Глюкоза 4.6ммоль/л
Мочевина 5.4ммоль/л
Заключение: показатели в пределах нормы.
ЭКГ (25.04.2020 г.)
Заключение: Синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, ЧСС 86 уд/мин.
УЗИ внутренних органов (25.04.2020г.)
Печень:
Контуры ровные, четкие. Звукопроводность в норме. Углы нижних краев левой доли меньше 45, правой меньше 75, острые. Левая доля: толщина 52 мм. Правая доля: толщина 140 мм. Структура однородная. Эхогенность - равномерная. Сосудистый рисунок не изменен.
Дополнительные образования:
Холедох - 5 мм. Желчный пузырь - размеры 67*25 мм. Воротная вена - 11 мм.
Поджелудочная железа: Контуры ровные, четкие. Толщина головки-26 мм, тела-11 мм, хвоста-30 мм. Эхоструктура однородная. Эхогенность равномерная. Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка: Контуры ровные, четкие. Размеры 81/32 мм. Эхоструктура однородная, эхогенность не изменена.
Почки: Правая почка опущена, левая расположена как обычно. Дыхательная подвижность сохранена. Контуры ровные, четкие. Правая почка-93/50 мм, левая-101/50 мм. Паренхима-13 мм, диффузно неоднородная. Корково-мозговые слои хорошо дифференцируются. ЧЛС: не расширены. Конкременты не определяются.
Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.
Заключение: патологии не выявлено.
УЗИ может быть затруднено за счёт раздутых петель кишечника СМ. НИЖЕ рентген.
Рентгенография органов брюшной полости (25.04.2020 г.):
На обзорной R-грамме брюшной полости в мезогастрии отмечается наличие кишечных арок с поперечной исчерченностью (складки Кекринга).
Заключение: тонкокишечная непроходимость.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Клинический диагноз: острая спаечная тонкокишечная непроходимость МКБ К56.5; сопутствующее – артериальная гипертензия 1-ой степени МКБ I10.
Клинический диагноз, поставлен исходя из субъективных признаков (сбора жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания), а также на основании объективного исследования больного, с учётом результатов дополнительных лабораторно-инструментальных исследований. В результате получены следующие результаты:
На основании жалоб больного:
Жалобы на острые боли схваткообразного характера, возникающие внезапно, в любое время суток, вне зависимости от приёма пищи, которые затихают при прекращении схватки, над всей поверхностью живота. Отмечаются жалобы на многократную рвоту желудочным содержимым, задержку стула, тошноту, отрыжку воздухом, а также общую слабость и головокружение.
На основании данных анамнеза:
Появление острых болей схваткообразного характера, тошнота, отрыжка воздухом, сильная слабость и головокружение. Причину возникших болей больной связывает с приемом ужина. В тот вечер за медицинской помощью не обратился, лечился самостоятельно дома.20.04.2020г. обратился в поликлинику по месту жительства, где проводилось соответствующее лечение (Метоклопрамид 10 мг 1т. 3р/сут; Дротаверин 40 мг 2т. 2-3 р/сут; Левомицетин 500 мг 0,5 т 3р/сут; Линекс 2 капсулы 3р/сут).
На основании объективного исследования (общего и местного осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации):
На основании данных лабораторных и инструментальных исследований: в ОАК наблюдается увеличение СОЭ, в ОАМ лейкоцитурия, на обзорной R-грамме брюшной полости в мезогастрии отмечается наличие кишечных арок, что свидетельствует о тонкокишечной непроходимости.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Режим: постельный
Диета: лечебный стол по Певзнеру №3
Профилактика тромботических осложнений: введение низкомолекулярного гепарина(Heparini 75000ЕД под кожу живота) за 2 часа до вмешательства и в той же дозе не менее 7 - 10 суток, до полной активизации больного.
Медикаментозные средства:
1. Sol.Glukosae 5%-200ml, Sol.Insulini 4ED, D.S. В/в капельно 1 раз в день.
2. Sol.Kalii hloridi 4%-20.0, Sol.Natrii hloridi 0.9%-100.0, D.S. В/в капельно 1 раз в день.
3. Sol.Euphyllini 2.4%-10,Sol.Vitamini C 5% D.S. В/в капельно 1 раз в день.
4. Sol. Сeftriaxoni 1,0 в/м 1 раз в день.
Оперативное лечение: 26.04.2020г 11.59-13.30была выполнена лапаротомия, рассечение спаек, которые или сдавливают петли кишок, назоинтестинальная интубация тонкой кишки.
Степень операционно-анастезиологического риска: II
Риск тромбоэмболических осложнений: средний
Премедикация:
1. Sol.Promedoli 2%-2,0
2. Sol.Athropini 0,1%-1,0 внутримышечно
3. Sol.Dimedroli 1%-1,0
Вводный наркоз: Sol. Thiopentali natrii 1%-40
Интубация: per os c 1 попытки
Наркоз: кислород, закись азота, Sol. Fentanyli 0,005%-14,0
Обезболивание: Sol.Ketamini 5%-6,0 (на следующий день после операции), Sol.Promedoli 2%-1,0(третьи сутки после операции)
Физиотерапевтическое лечение: комбинация ультразвука с мазью гидрокортизон и электрофореза раствора димексида и лидазы.
ЭПИКРИЗ
Полный клинический диагноз: острая спаечная тонкокишечная непроходимость.
Проведенное лечение: оперативное
Динамику состояния и достигнутый результат лечения: состояние удовлетворительное, жалоб нет. Положение активное, живот мягкий и безболезненный. Сохранена чувствительность в зоне рубца. Прогноз для полного выздоровления благоприятный.
Течение послеоперационного периода, осложнения операции и состояние раны: послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась интенсивная терапия в условиях реанимации. После стабилизации состояния пациента была продолжена инфузионная, антибактериальная, антиагрегантная, симптоматическая терапия. Функция кишечника восстановилась. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты.
Рекомендации по дальнейшему лечению и реабилитации: соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи, частое дробное питание (до 6-7 раз в день),ограничение физических нагрузок на 3 месяца, санитарно-курортное лечение через 6 мес.
Сроки контрольного осмотра при амбулаторном ведении пациента: 2 раза в год.
ЛИТЕРАТУРА
1. В.С. Савельев, А.И. Кириенко, «Клиническая хирургия. Национальное руководство» Том 2, 2009г.
2. Кафедра общей хирургии УГМА –методическая разработка к практическому занятию «Острая кишечная непроходимость»,2011г.
3. Р.А. Женчевский, «Спайки брюшной полости», 1984г.
05.05.2020г. ___________________Вершенко А.В.