Содержание
Современные требования к маркеру некроза миокарда.
Ранние маркеры некроза миокарда.
Роль миокардиальных маркеров в диагностике инфаркта миокарда
Рекомендации NACBLM по использованию биохимических маркеров для диагностики инфаркта миокарда (2008 г.)
Изменения миокардиальных маркеров при других заболеваниях
Заключение
Список используемой литературы
Современные требования к маркеру некроза миокарда.
Идеальный биохимический маркер должен обладать наивысшей специфичностью и чувствительностью в отношении некроза миокарда, в течение короткого времени после начала симптомов ИМ достигать в крови диагностически значимого уровня, этот уровень должен сохраняться в течение многих дней. В настоящее время маркера, полностью отвечающего всем этим требованиям, не существует [б], поэтому для диагностики ИМ рекомендуется параллельно использовать два маркера — "ранний" и "поздний". Содержание "раннего" маркера при ИМ диагностически значимо повышается в крови в первые часы заболевания, "поздний" —достигает диагностически значимого уровня только через 6—9 ч, но обладает высокой специфичностью в отношении некроза миокарда [6, 9].
Ранние маркеры некроза миокарда.
Общие положения
Острый коронарный синдром (ОКС) - совокупность клинических признаков и симптомов, позволяющих предположить у больного ИМ или нестабильную стенокардию (НС). Установление диагноза ОКС требует начала неотложных мероприятий, не дожидаясь постановки нозологического диагноза. инфаркт миокард некроз маркер
Таким образом, чаще всего в практике анестезиолог-реаниматолог встречается именно с этим вариантом.
Основа всех форм ОКС - недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы вследствие закупорки питающих артерий различной степени выраженности. Стеноз просвета становится клинически значимым при степени окклюзии свыше 50-75%. Наиболее частой причиной окклюзии является атеросклероз, который чаще всего носит генерализованный характер, что должен обязательно учитывать врач.
ИМ развивается в ответ на быстрое сужение питающих артерий - кардиомиоциты очень чувствительны к гипоксии, вследствие чего зона ишемии без должной помощи быстро распространяется и углубляется. На некоторое время недостаточное кровоснабжение по основным сосудам компенсируют коллатерали, однако вследствие дегенеративных возрастных изменений у пожилых пациентов коллатеральное кровообращение снижено, что и объясняет у них более частое развитие ИМ с подъемом сегмента ST. ИМ без подъема ST-сегмента развивается при наличии неокклюзирующего тромба в просвете крупной коронарной артерии, окклюзии коронарной артерии малого калибра (1-2мм в диаметре), наличии нестабильных атеросклеротических бляшек с неровными контурами и подрытыми краями. Другими причинами развития синдрома - тромбоэмболии, воспалительные заболевания коронарных артерии, коронарный спазм.
Роль миокардиальных маркеров в диагностике инфаркта миокарда
Среди пациентов поступающих в больницу с болями в сердце, только у 10-15% имеется ИМ. Необходимость диагностики ИМ в ранние сроки продиктована тем, что тромболитическая терапия в первые 2-6 часов снижает раннюю смертность у больных в среднем на 30%; терапия, начатая через 7-12 часов, - лишь на 13%; терапия, начатая через 13-24 часа, - не снижает уровня смертности. В 30% случаев ИМ изменения на ЭКГ могут отсутствовать или быть недостаточно специфичными для постановки диагноза. Именно в этих, трудных для диагностики случаях, определение в крови миокардиальных маркеров подтвердить или опровергнуть диагноз ИМ.
Термин “мио кардиальные маркеры” подразумевает, что используемые для диагностики ферменты и белки происходят из сердечной мышцы. В действительности это не так. Практически все они содержатся в других тканях, и повышение их уровня может быть результатом не только повреждения миокарда. На протяжении многих лет определение активности в крови АСТ, КФК и ее МВ-изофермента и ЛДГ использовали в качестве маркеров для диагностики ИМ. Просто другие маркеры были недоступны для большинства лабораторий. За последние два десятилетия были проведены многочисленные клинические исследования с целью оценить эффективность и безопасность обследования и лечения больных с ИМ. Результаты исследований были положены в основу международных клинических рекомендаций по ведению больных с ИМ.
В рекомендациях указывается, что мио кардиальные белки (тропонины Т и I) имеют почти абсолютную специфичность для ткани миокарда, а также высокую чувствительность, что позволяет выявлять даже микроскопические участки повреждения миокарда. Исследование тропонинов выступает обязательным для больных с подозрением на ИМ. Кардиальные тропонины должны быть определены при поступлении больного и повторно через 6-9 часов. Дальнейшие исследования проводятся через 12-24 часа, если результаты предыдущих исследований были отрицательными, а клиническое подозрение на ИМ высоко. В случае рецидива ИМ определение уровня тропонинов возобновляется через 4-6 часов от начала рецидива и далее повторно через 6-9 часов.
Определение уровня миоглобина в сыворотке крови и/или активности МВ-фракции КФК должны проводиться при недавнем (менее 6 часов от возникновения острых болей за грудиной) появлении клинических симптомов (как ранние маркеры ИМ) и у больных с повторной ишемией после недавнего (менее 2-х нед) ИМ для выявления рецидива. В случае рецидива ИМ значение исследования миоглобина и КФК-МВ возрастает, поскольку содержание тропонина может оставаться еще повышенным от первоначального эпизода некроза миокарда.
Пациенты с болью в груди и лабораторными результатами тропонинов Т(I) выше верхнего предела референтной величины должны рассматриваться как переносящие “повреждение миокарда”. Они должны быть госпитализированы и интенсивно наблюдаться, чтобы снизить риск, связанный с этим повреждением.
Клинические рекомендации однозначно указывают на то, что исследование активности АСТ, КФК, КФК-МВ, ЛДГ и ее изоферментов не должны использоваться для диагностики ИМ.
Однако в рутинной практике мы сталкиваемся со следующими лабораторными маркерами, определяемыми в наших больницах. И, в отличие от зарубежных авторов, отечественные придерживаются мнения о том, что определение фракции КФК-МВ является необходимым при невозможности определения тропонинов и миоглобина.
К лабораторным показателям, которые необходимо определить в первую очередь при поступлении пациента в стационар, относят - уровень тропонина T или I, изофермент МВ креатинфосфокиназы (МВ - КФК) - эти маркеры некроза лучше определять одновременно.
Рост диагностически значимого уровня тропонина Т наблюдается через 3-4часа после начала ишемии, то же характерно и для тропонина I. Однако тропонин Т достигает своего максимума к 12-48 часам, а тропонин I - к 24 часу. МВ фракция поднимается к 4-8 часу, достигая максимума к 12-20 часам. Нормализация уровней ферментов происходит к 5-13, 5-10 и 2-3 суткам соответственно. Необходимо также отметить, что уровень тропонинов повышается при самой различной кардиальной патологии: миокардитах, ТЭЛА, СЛР, ЧКВ и т.д. Для исключения или подтверждения ИМ рекомендуются повторные исследования указанных биомаркеров (при поступлении и через 8-12 часов после эпизода сильной боли в грудной клетке).
При ОКС без подъемов сегмента ST cердечные тропонины Т и I, как маркеры некроза миокарда, из-за их большей специфичности и надежности предпочтительнее традиционно определяемых КФК и ее МВ-формы. Повышенный уровень тропонинов Т или I отражает некроз клеток миокарда. При наличии других признаков ишемии миокарда (загрудинная боль, изменения сегмента ST) такое повышение следует называть ИМ.
Определение тропонинов позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных, не имеющих повышения МВ-КФК.
Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 6-12 ч после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке. Изменение содержания различных маркеров некроза миокарда во времени по отношению к болевому приступу представлено на рисунке. Миоглобин является относительно ранним маркером, тогда как повышение МВ-КФК и тропонина появляется позже. Тропонины могут оставаться повышенными в течение 1-2 недель, что затрудняет диагностику повторного некроза у больных с недавним ИМ.
Биохимические маркеры некроза миокарда и изменения их содержания в крови после болевого приступа
А- раннее высвобождение миоглобина или изо форм МВ-фракции КФК
В- сердечный тропонин после «классического» острого ИМ
С- МВ-фракция КФК после острого ИМ
D - сердечный тропонин после микроинфаркта
Подъем уровня миоглобина, определение которого также используется в клинической практике для диагностики некроза кардиомиоциты, наблюдается через 1-4 часа, достигая максимума к 6-7 часу. Однако данный показатель нормализуется к концу первых суток.
Но наиболее чувствительным индикатором мио кардиального повреждения является белок, связывающий жирные кислоты - H-FABP (elevation human fatty acid binding protein). Повышенный уровень H-FABP может быть обнаружен в крови в течение 30 мин - трех часов после возникновения эпизода ишемии. Пока единичные лаборатории имеют возможность определения данного белка, хотя он является пока наиболее чувствительным показателем некроза ткани.
Для подтверждения диагноза ИМ любой из перечисленных маркеров некроза должен увеличиться в 2-3 раза по сравнению с верхней границей их нормальных значений.
Преимущества использования H-FABP (БСЖК) над миоглобином для ранней диагностики ИМ
Впервые предложение об использовании сердечного H-FABP в качестве маркера ИМ было высказано Глатцом (Glatz) и его коллегами в 1988 году. Через некоторое время в литературе появились данные о том, что H-FABP можно использовать и для диагностики нестабильной стенокардии.
Очевидны преимущества H-FABP как маркера некроза клеток сердца: небольшая молекулярная масса и локализация в цитоплазме, т.е. раннее появление в кровяном русле больных; высокая концентрация в клетках сердца, а значит значительное увеличение концентрации по сравнению с нормальным содержанием в крови; наличие кардиоспецифичной изо формы.
В процессе исследования локализации сердечной изо формы FABP, было обнаружено, что H-FABP существует не только в сердце. Различные количества H-FABP обнаружены в скелетных мышцах, печени, почках, надпочечниках, легких, кишечнике и мозге. Это очень сильно снижает ценность H-FABP как маркера некроза миоцитов. Не смотря на это, концентрация H-FABP в различных тканях очень сильно варьирует. Например, было показано, что соотношение концентрации H-FABP в сердечной и скелетной мышцах составляет примерно 20:1, единственная мышца, в которой относительно большее количество H-FABP -- это диафрагма (примерно 25% от сердечного). В почке содержится в 10 раз меньше H-FABP, чем в сердце. В печени, кишечнике, легких содержание H-FABP было крайне незначительным.
По сравнению с миоглобином у H-FABP есть целый ряд преимуществ. Во-первых, верхняя граница нормы для FABP, гораздо ниже, чем у миоглобина. Для миоглобина это значение соответствует 40-60 нг/мл. Было показано, что в сердечной мускулатуре содержание миоглобина составляет примерно 2,7 мг на грамм ткани, а в скелетной мышце -- 2,2-6,7 мг/г (соотношение сердце/скелетная мышца находится в пределах 1,2-0,4 раз). Содержание H-FABP в сердце несколько ниже миоглобина (примерно 0,6 мг на грамм ткани), и почти в 10 раз ниже, чем его содержание в тканях скелетной мускулатуры -- 0,04-0,14 мг/г (соотношение сердце/скелетная мускулатура от 14 до 4 раз).
Во-вторых, молекулярная масса H-FABP несколько ниже, чем у миоглобина. В связи с этим, концентрация H-FABP в крови больного может вырастать в 100 и более раз по сравнению с фоновым значением, что существенно больше, чем соотношение сигнал/фон для того же миоглобина. Например, у пациентов с массивной травмой мышечной ткани отношение миоглобин /H-FABP находилось в диапазоне от 20 до 70, тогда как при некрозе сердечной мышцы оно составляло 4,5. Ввиду своих размеров H-FABP немного быстрее миоглобина выводится из кровяного русла и, следовательно, его скорее можно обнаружить в моче пациентов. Причем, уровень содержания H-FABP в моче пациентов порой бывает значительно выше, чем миоглобина. Возможность тестирования H-FABP в моче может облегчить процедуру проведения анализа.
При проведении исследований по сравнению эффективности тестирования миоглобина и H-FABP было показано, что, в отличие от миоглобина, H-FABP не был обнаружен ни в сыворотке крови, ни в моче пациентов, у которых боли в области грудины были обусловлены заболеваниями, не связанными с некрозом клеток миокарда (гипертрофическая необструктивная миопатия, перикардит).
На сегодня в литературе существуют разночтения относительно нижнего предела нормы для FABP, так как изучение его как маркера ИМ началось гораздо позже, чем миоглобина, и гораздо менее интенсивно. Отсутствие на данный момент единого иммунологического стандарта ведет к значительным различиям в данных для каждой конкретной диагностической системы. Диапазон содержания H-FABP в крови здоровых доноров достаточно широк: от 1,6 до 10 нг/мл. Большинство исследователей приводят среднее значение 4-6 нг/мл (против 40 нг/мл для миоглобина).
Вышеописанные различия в распределении белков в тканях помогает разграничивать случаи повреждения миокарда и повреждения скелетных мышц. Указанные особенности H-FABP делают его значительно более кардиоспецифичным и более чувствительным маркером гибели кардиомиоцитов, чем миоглобин. Показано, что H-FABP может использоваться для диагностирования даже незначительных повреждений сердечной мышцы. Проведенные исследования показали, что H-FABP может использоваться в качестве надежного маркера гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, сердечной недостаточности, репер фузии, при необходимости ранней оценки размера инфаркта, а также в целях раннего выявления послеоперационной потери ткани миокарда у пациентов, перенесших коронарное шунтирование, подверженных инсульту и обструктивному синдрому апноэ во время сна. Кроме того, уровень содержания H-FABP является показателем риска смерти во время длительного наблюдения среди пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Наконец, представляется, что H-FABP может использоваться в качестве маркера для успешного обнаружения повреждения миокарда в раннем, бессимптомном периоде среди больных, страдающих метаболическим синдромом. Однако, из-за недостаточной кардиоспецифичности H-FABP невозможно поставить достоверный диагноз, основываясь только на данных тестирования H-FABP в крови больного.