Вентральные грыжи
Пупочные грыжи
Пупочными грыжами называется выпячивание органов брюшной полости через пупочное кольцо или переднюю брюшную стенку области пупка. По данным различных авторов, они составляют 2–5 % всех наружных грыж живота. Чаще пупочная грыжа возникает у женщин после 30 лет и в большинстве случаев в связи с беременностью. В основе патогенеза грыжи лежат дистрофические процессы, связанные с наследственной предрасположенностью. Способствующими факторами являются эндокринные нарушения, гипопротеинемия, асцит, истощение, ожирение, запоры, физическая нагрузка. Часто пупочные грыжи сочетаются с ожирением, отвислым животом.
Клинические проявления пупочной грыжи многообразны и определяются прежде всего ее размерами. Длительно существующие пупочные грыжи могут стать невправимыми. Часто грыжевые ворота при этом имеют относительно небольшой размер, что ведет к развитию хронического ущемления, каловых завалов, спаечного процесса, проявляющихся болевым синдромом, запорами, снижением трудоспособности. Если грыжу удается вправить, то можно пропальпировать грыжевые ворота и определить их размер.
Объективно в области пупка у пациентов определяется выпячивание. При малых размерах грыжи выпячивание появляется только в вертикальном положении, увеличивается при натуживании и кашле, имеет округлую форму; в горизонтальном положении сравнительно легко вправляется в брюшную полость. При невправимой форме грыжи значительных размеров, выпячивание бугристое, через истонченную кожу могут контурировать петли кишок. При пальпации такое выпячивание мягко-эластической консистенции, при перкуссии над ним определяется тимпанит, при аускультации определяются кишечные шумы. Содержимым грыжевого мешка чаще всего является большой сальник, реже – поперечно-ободочная кишка и петли тонкой кишки. Их ущемление в грыжевых воротах приводит к развитию острой кишечной непроходимости, а в дальнейшем – к некрозу ущемленного органа.
Дифференциальная диагностика пупочных грыж больших размеров не представляет трудностей. Небольшие пупочные грыжи следует дифференцировать от метастаза в пупок при раке желудка, кисты круглой связки печени и урахуса.
Лечение пупочных грыж - только оперативное. Рецидивы после герниопластики небольших пупочных грыж составляют 15–20%, а при больших – до 30%. Летальность после плановых операций превышает 1%, а после ургентных (по поводу ущемления грыжи) – до 6%.
Существуют различные способы оперативного лечения пупочных грыж. Однако метода, гарантирующего предупреждение рецидива, не существует. Наибольшее распространение получили аутопластические способы закрытия грыжевых ворот, предложенные К.С. Сапежко в 1900 г. и Мейо в 1901 г.
Способ Сапежко.
Производят два вертикальных окаймляющих грыжевое выпячивание разреза. Иссекают кожу, подкожную клетчатку и пупок. Выделяют и иссекают грыжевой мешок. Грыжевые ворота расширяют, путем рассечения белой линии вверх и вниз на 2–3 см. Рубцово-измененные края апоневроза иссекают, отсепаровывают брюшину от задних листков апоневроза и ушивают ее. Затем формируют продольную мышечно-апоневротическую дубликатуру путем наложения П-образных швов капроновыми нитями. При завязывании швов правый лоскут смещают под левый. Затем свободный левый лоскут подшивают отдельными узловыми швами к апоневрозу.
Подведение левого лоскута под правый нежелательно из-за возможной интерпозиции в линию швов круглой связки печени и снижения надежности пластики. При наличии выраженного слоя подкожной жировой клетчатки рану дренируют через контрапертуру трубчатым дренажом с последующей аспирацией по Редону.
Способ Мейо.
Производят два окаймляющих грыжевое выпячивание горизонтальных разреза. Иссекают кожу, подкожную основу вместе с пупком. При наличии жирового "фартука" разрез производят с учетом его иссечения. Выделяют грыжевой мешок и апоневроз вокруг грыжевых ворот. Грыжевой мешок вскрывают, производят его ревизию. При наличии сращений внутренних органов с грыжевым мешком - их разделяют. Грыжевой мешок иссекают, расширяют грыжевые ворота в стороны до внутренних краев прямых мышц живота.
Пластику грыжевого дефекта выполняют с созданием поперечной апоневротической дубликатуры, подводя П-образными швами нижний лоскут апоневроза под верхний. Затем свободный верхний лоскут фиксируют узловыми швами к апоневрозу. При наличии выраженного слоя подкожной жировой клетчатки рану дренируют через контрапертуру трубчатым дренажом с последующей аспирацией по Редону.
Способ Грекова.
Применяется при наличии ущемления грыжи с некрозом ущемленных органов и при развитии флегмоны грыжевого мешка. Двумя окаймляющими разрезами иссекают кожно-жировой лоскут вместе с грыжевым выпячиванием, содержимым грыжевого мешка и ущемляющим кольцом. Если в грыжевом мешке находится прядь сальника, то на сальник накладывают лигатуру и пересекают его; если петля тонкой кишки – пересекают ущемленную петлю и накладывают анастомоз. При ущемлении поперечно-ободочной кишки выводят концевую колостому и заглушают отводящий конец ободочной кишки. Затем производят пластику по способу Сапежко или Мейо. Данная операция является вынужденной и выполняется редко.
Ввиду неудовлетворительных результатов пластики пупочных грыж (см. выше) были разработаны и внедрены в практику аллопластические методы их лечения. В качестве пластических материалов используют фасциальные ткани, кожу как самого пациента, так и донора, донорскую твердую мозговую оболочку, синтетические полимерные материалы (дакрон, полипропилен, тефлон). Необходимость в аллопластике возрастает при наличии обширных грыжевых ворот, когда даже простое ушивание дефекта без формирования дубликатуры приводит к нежелательному натяжению окружающих тканей, а значит – к рецидиву грыжи.
Первые этапы операции производят таким же образом, как и при аутопластических способах. Зачастую, если имеется возможность сформировать дубликутуру, производят операцию по способу Мейо или Сапежко, дополняя их аллопластикой. Если же дефект слишком велик, то производят ушивание дефекта апоневроза "конец в конец", с последующей аллопластикой.
Аллопластика заключается в применении заплаты из биологического или синтетического материала, которую фиксируют к здоровому апоневрозу по периметру ушитого грыжевого дефекта. Мы считаем оптимальным использование для этой цели вязаной полипропиленовой сетки, которую фиксируем к апоневрозу так же полипропиленовой монофильной нитью. Рану обязательно дренируем трубчатым дренажом с последующей аспирацией раневого отделяемого по Редону.
Грыжи белой линии живота.
Грыжи белой линии живота встречаются у 0,5% взрослого населения; у детей наблюдаются редко. К этиологическим факторам возникновения этих грыж следует отнести врожденные дефекты при формировании linea alba. L.H. Polack (1964) считает, что большинство грыж белой линии живота имеет врожденных характер. J.J. McCaughan (1978) определенную роль в их возникновении отводит васкуляризации этой зоны и отмечает, что грыжи образуются в местах выхода сосудов через апоневроз мышц живота. O.M. Askar (1984) связывает возникновение грыж с дефектом фиброзных тяжей, образующих белую линию.
У большинства больных с грыжами белой линии живота нет видимых грыжевых выпячиваний, отсутствует болевой синдром. По данным A.P. Robin (1995), выраженная боль появляются при ущемлении в грыжевых воротах сальника, жировых подвесок или брыжейки толстой кишки.
При внимательном физикальном исследовании диагноз грыжи белой линии живота практически не представляет трудностей. В сложных диагностических ситуациях, при выраженном ожирении, уточнить диагноз помогают компьютерная томография или ультразвуковое исследование передней брюшной стенки (H.C. Yeh, 1984).
Хирургическое лечение небольших грыж белой линии живота не представляет сложностей и заключается в тщательном ушивании грыжевого дефекта и формировании дубликатуры апоневроза. При наличии больших грыж методом выбора является аллопластика с помощью полипропиленовых сеток.