Данные грыжи локализуются в области латерального края прямых мышц живота – одном из «слабых» мест брюшной стенки. Причиной их образования являются отверстия в апоневрозе поперечной мышцы живота в местах прохождения ветвей нижней эпигастральной артерии. Обычно это место соответствует точке пересечения полулунной и дугообразной линий. На схеме представлены анатомо-топографические особенности строения передней брюшной стенки, способствующие образованию спигелевых грыж (рис. 126). Различают три вида грыж:
- простые: брюшной мешок выходит через всю толщу брюшной стенки и располагается под кожей;
- интерстициальные: грыжевой мешок располагается между слоями мышц;
- преперитонеальные: грыжевой мешок расположен между поперечной фасцией и брюшиной.
Часто распознавание грыж полулунной линии, особенно у тучных людей, затруднено. Ведущим симптомом является боль, усиливающаяся в положении стоя и при натуживании. Боль имеет характерную локализацию: у края прямой мышцы живота, на середине расстояния между пупком и лобком (соответствует точке пересечения полулунной и дугообразной линий). Учитывая плотность тканей в области грыжевых ворот, грыжи полулунной линии склонны к ущемлениям. По данным L. Spangen (1995), при грыжах полулунной линии часто наблюдается рихтеровское ущемление чаще – тонкой, реже – толстой кишки, диагностика которых достаточно сложна. Пальпаторно грыжи полулунной линии определить бывает сложно, поскольку грыжевое отверстие зачастую не превышает 2 см в диаметре. Для уточнения диагноза может быть проведено рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригоскопия) либо тонкого. В некоторых случаях ультразвуковое сканирование передней брюшной стенки позволяет уточнить диагноз. Наибольшую диагностическую ценность имеет компьютерная томография живота, позволяющая достаточно четко увидеть дефект в мышцах передней брюшной стенки (рис. 127). Для большей информативности рекомендуют выполнять компьютерную томографию в состоянии покоя и при проведении пробы Вальсальвы (резкое натуживание). Дифференциальная диагностика грыж полулунной линии должна проводиться с липомами, опухолями из мышечной ткани (лейомиомы, лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы). В ряде случаев наличие грыжи могут симулировать локальная гипертрофия прямой мышцы живота, а так же образующиеся после травм передней брюшной стенки образующиеся гематомы, серомы либо абсцессы. Тщательное физикальное обследование брюшной стенки, ультразвуковое сканирование и компьютерная томография, как правило, позволяют поставить верный диагноз. Для оперативного лечения грыж полулунной линии живота чаще всего используют парамедиальные разрезы с диссекцией и выделением прямых мышц живота. С целью выделения грыжевых ворот нередко производят диссекцию внутренних косых мышц живота (рис. 128). Пластику грыжевых ворот выполняют с формированием дубликатуры (по типу Сапежко) или используют аллотрансплантаты из синтетических материалов. Правильное выполнение оперативного вмешательства позволяет надежно устранить грыжу. Рецидивы, по данным литературы, очень редки (M. Scotte с соавт., 1991; L. Spangen, 1995).
Поясничные грыжи.
Поясничные грыжи выходят из брюшной полости, через ее заднюю стенку, чаще всего через поясничный треугольник (Petit) и поясничный промежуток (Grünfeld). Они встерчаются довольно редко.
В области задней брюшной стенки имеются два так называемых слабых места. Поясничный треугольник (trigonum lumbale, Petit) ограничен следующими образованиями: медиально – край широчайшей мышцы спины; латерально – край наружной косой мышцы живота; снизу – гребень подвздошной кости. Дном треуголника является внутренняя косая мышца живота. Ослабление мышечного дна поясничного треугольника связано с прохождением через него поясничных сосудов и нервов.
Поясничный промежуток (spatium lumbale, Grynfeltt-Lesshaft) расположен под широчайшей мышцей спины (рис. 129). Границами промежутка с верхнелатеральной стороны является XII ребро, сверху – нижний край задненижней зубчатой мышцы, снизу – задний (свободный) край внутренней косой мышцы, медиально – латеральный край разгибателя спины. Дном этого промежутка является апоневроз поперечной мышцы живота. В этом месте через апоневроз поперечной мышцы живота проходят подреберные сосуды и нерв с окружающей их рыхлой клетчаткой. Она связывает межмышечную клетчатку с поясничной.
Поясничные грыжи бывают врожденные и приобретенные. Врожденные обусловлены аномалиями развития мышц поясничной области. Приобретенные грыжи появляются в результате воздействия факторов, ослабляющих прочность задней стенки живота: атрофия мышечного аппарата, многократные беременности, асцит, травмы брюшной стенки, операции, ожирение, а также повышение внутрибрюшного. Поясничные грыжи чаще наблюдаются у мужчин. Содержимым грыжи может быть сальник, ободочная кишка, петли тонкого кишечника. Явный признак поясничной грыжи – грыжевое выпячивание в области описаных выше «слабых» мест поясничной области. Больных беспокоят боль в области грыжи, усиливающаяся при физическом напряжении. Болевой синдром может быть обусловлен не только сжатием вышедших через выпячивание внутренних органов, но и сдавлением выходящих через естественные отверстия нервных стволов. Иногда поясничные грыжи могут достигать больших размеров. В американской литературе грыжи поясничной области делят на верхние и нижние. J.L. Ponka (1980) к верхним люмбальным грыжам относит грыжи поясничного промежутка Grynfeltt–Lesshaft, люмбокостальные и грыжи реберно-подвздошного треугольника Larrey. К нижним люмбальным грыжам относятся грыжи треугольника Petit и пояснично-подвздошные.
Диагностика поясничных грыж зачастую достаточно сложна ввиду их редкости. Поясничные грыжи нужно дифференцировать с опухолями поясничной области (липома, фиброма, рабдомиома, саркома), гематомами, абсцессами, опухолями почек, мышечными грыжами.
Выбор способа операции зависит от величины выпячивания. При небольших размерах грыж достаточно ушить края мышечного дефекта, образующего грыжевые ворота: при грыжах в области поясничного треугольника сшивают края наружной косой мышцы живота и широкой мышцы спины; при грыжах в области поясничного пространства сшивают края мышцы–разгибателя спины с краем внутренней косой мышцы. Большие грыжевые дефекты закрывают перемещенными мышечными лоскутами на ножке (рис. 130) или с помощью аллопластических материалов.