К этим средствам можно условно отнести препараты различного химического строения, обладающие общими особенностями терапевтического эффекта. К таким особенностям относятся: довольно медленное развитие лечебного действия, сохранение признаков улучшения и даже ремиссии в течение нескольких месяцев после отмены препарата.
К базисным (медленнодействующим) средствам принадлежат:
n хинолиновые производные: хлорохин (делагил), гидроксихлорохин (плаквенил);
n препараты золота (кризанол, миокризин, ауронафин, препарат выбора - ауротиомалат);
n d-пеницилламин (купренил);
n сульфасалазин;
n лефлюномид.
Наименее токсичной считается группа хинолиновых препаратов, основной механизм действия которых связан с мембраностабилизирующим, антиоксидантным, иммуномодулирующим, антипролиферативным, дезагрегантным эффектом.
Чаще используют делагил, который часто дает диспептические явления, тромбо- и лейкопению, наиболее опасным осложнением является ретинопатия. Отек соска зрительного нерва.
Препараты золота имеют сходный с хинолиновыми производными механизм действия, считаются более эффективными, но и более токсичными. Частые осложнения - аллергические реакции, поражение почек, наиболее опасны гематологические осложнения (анемия, тромбозы).
D-пеницилламин - комплексонообразующий препарат в ревматологии используют ограниченно. Связывая медь, он активизирует коллагеназу и снижает процессы склерозирования, что является показанием для применения при склеродермии, болезни Вильсона-Коновалова.
Сульфасалазин – обладает иммуномодулирующим и антимикробным действием. Является препаратом выбора при ревматоидном артрите, НЯК, болезни Крона. При развитии реакции гиперчувствительности и «сульфасалазиновом» синдроме необходима отмена препарата.
Лефлюномид – оказывает антипролиферативное, иммунодепрессивное и противовоспалительное действие. Основное показание – ревматоидный артрит.
Цитостатики подавляют рост быстро размножающихся клеток, в том числе иммунокомпетентных, что является обоснованием их использования при аутоиммунных ревматических заболеваниях. По скорости наступления эффекта несколько уступают ГКС, в настоящее время находят широкое применение. Они могут быть использованы при неэффективности ГКС, а также в сочетании с ними при СКВ (волчаночный нефрит), ревматоидный артрит (особенно суставно-висцеральные формы), ХАГ, в том числе методом пульс-терапии.
Наиболее часто из цитостатиков применяют метотрексат (антиметаболит фолиевой кислоты), циклофосфан (алкилирующий агент) и азатиоприн (имуран) -антиметаболит.
Побочные эффекты цитостатиков
n миелосупрессия (анемия, лейко-тромбоциопения)
n гастроинтестиальные расстройства (тошнота. рвота. понос)
n токсическое поражение органов: сердце, легкие (метотрексат вызывает легочный фиброз), печень (токсический гепатит), почки (дизурические явления вплоть до геморрагического цистита при использовании циклофосфана), гонады (нарушение менструальной функции, сперматогенеза). нервная система (нейротоксическое действие).
n снижение иммунитета, обострение или присоединение инфекций.
Практическая работа
7. Задания на уяснение темы занятия:
Тесты итогового уровня
1. В сравнении с другими НПВС для аспирина несправедливо:
А. меньше задерживает жидкость
Б. меньше вызывает дистрофии
В. меньше вызывает лейкопении
Г. менее ульцерогенен
Д. всё справедливо
2. Ацетаминофен (парацетамол) дает аналгетический и жаропонижающий эффекты за счет
А. Снижения синтеза простагландинов в ЦНС
Б. Взаимодействия с опиатными рецепторами
В. Блокады липооксигеназы
Г. Прямого воздействия на периферические сосуды
Д. Ничего из упомянутого
3. Наиболее эффективны для профилактики эрозий от НПВС препараты
А. В-блокаторов
Б. Н-2 - блокаторов
В. Простагландинов
Г. М-холинолитиков
Д. Все равноэффективны
4. К селективным блокаторам ЦОГ-2 не относится
А. Мелоксикам
Б. Диклофенак
В. Нимезулид
Г. Целекоксиб
Д. Все они селективны
5. Соотнесите название ГКС и выраженность минералкортикоидного эффекта
1. Гидрокортизон а) резко выражен
2. Преднизолон б) отсутствует
3Дексаметазон в) умеренно выражен
6. Поддерживающая (минимальная суточная доза преднизолона)
составляет:
А. 5-10 мг
Б. 15-20 мг
В. 1 мг/кг
Г. зависит от состояния больного
7. Чаще, чем другие ГКС, для пульс-терапии применяют
А. Гидрокортизон
Б. Метилпреднизолон
В. Триамсинолон
Г. Ни один из них
Д. Все примерно одинаково
8. К “базисным” средствам не относятся
А. Хинолоны
Б. Ауропрепараты
В. Пеницилламин
Г. Сульфасалазин
Д. Все относятся
9. Типичные побочные эффекты цитостатиков не включают
А. Токсическое влияние на кровь
Б. Диспепсические расстройства
В. Сексуальные дисфункции
Г. Нарушения внимания и памяти
Д. Всё это типично
Задача 1.
Больная В., 27 лет. В 23 года поставлен диагноз: СКВ, хроническое течение (дерматит, полиартрит, кардит); обострения ежегодно. Настоящее ухудшение около месяца, после ОРЗ. Лечилась по месту жительства: НПВС (диклофенак), ГКС (преднизолон 30 мг/дн), препараты кальция, курантил, нифедипин - без эффекта. Направлена в ОКБ, где выявлено повышение всех острофазовых показателей воспаления, нормохромная анемия (Нв 93 г/л), протеинурия (0,54 г/л), эритроцитурия (15-20 в поле зрения).
1. Объясните причину неэффективности предыдущей терапии
а) не назначались противоанемические препараты железа
б) назначены низкие дозы ГКС, не использованы цитостатики
в) неверный диагноз
2. Оцените назначенную терапию: солю-медрол 500 мг в/в капельно
три дня, метипред 32 мг/дн внутрь, циклофосфан 800 мг в/в 1 день.
а) назначение высоких доз ГКС и цитостатиков женщинам
детородного возраста нежелательно.
б) цитостатики могут усугубить анемию
в) назначена адекватная терапия СКВ, волчаночного нефрита
3. Методы контроля за безопасностью проводимой пульс-терапией
а) общий анализ крови, анализ мочи, клиренс креатинина
б) анализ крови с тромбоцитами, сахар крови, контроль АД и
психического статуса
в) анализ крови на LE-клетки, острофазовые показатели
воспаления
Задача 2.
Больная К. 42 лет, семь лет страдает суставной формой ревматоидного артрита, обострения 1-2 раза в год, принимает НПВС. местно - бутадионовую мазь, эффект нестойкий. Поступила с обострением заболевания, активность процесса 2-3 степени.
1. Объясните причину частых обострений и низкой эффективности
терапии.
а) не использованы ГКС и медленно действующие
противоввоспалительные средства
б) нужны высокие дозы и сочетание нескольких НПВС
в) естественное течение хронического аутоиммунного
заболевания
2. Оцените назначенную терапию: метилпреднизолон по 250 мг в/в
три дня, циклофосфан 400 мг в/в 1 день, бетаметазон
внутрисуставно 1 раз, диклофенак 150 мг/дн. внутрь, кетопрофен
100 мг в/м ежедневно, клюконат кальция 2:5 г/дн. внутрь
а) полипрагмазия, достаточно назначить ГКС и НПВС в средних
суточных дозах.
б) опасно сочетание высоких доз ГКС и внутрисуставного
введения из-за возможности инфицирования сустава
в) терапия адекватная у больных с высокой активностью процесса
и частыми обострениями
3. Укажите наиболее вероятные осложнения проводимой терапии
а) остеопороз, снижение иммунитета
б) острая надпочечниковая недостаточность, повышение АД
в) угнетение кроветворения, синдром Иценко-Кушинга