Сестринская карта (учебная) стационарного пациента
Для отделений «Сестринское дело», «Лечебное дело», «Акушерское дело»
Дата и время поступления
Дата и время выписки
Отделение ________________________________________ палата
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Побочное действие лекарств
(название препарата, характер побочного действия)
1. Ф.И.О.
2. Пол _________________ 3. Возраст (полных лет) ________________________________
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
(вписать адрес, указав для проезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)
5. Место работы, профессия или должность
(для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в.)
6. Кем направлен пациент
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям (подчеркнуть): да, нет, через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке
8. Врачебный диагноз
Проверил преподаватель
Фамилия Имя Отчество
Оценка __________________
«____» ______________ 2018г.
Подпись: ___________________
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)
1. Причина обращения:
а) мнение больного о своем состоянии
б) ожидаемый результат
2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники
3. Жалобы пациента в настоящий момент:
4. История болезни:
(когда и как началось заболевание, как протекало, проводимые исследования и лечения, его эффективность)
5. Условия труда, профессиональные вредности
| Потребность ДЫШАТЬ | ||||
| Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Дополнения / Замечания медсестры ______________________________________________________________ | Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых ____________________________________________ Частота дыхания _____________________________ Глубина дыхания ____________________________ Ритм дыхания ______________________________ Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная Мокрота: серозная, гнойная, кровянистая, пенистая запах (да, нет) Пульс _________ уд. в мин.; Ритм: ___________________________________ Наполнение ______________________________ Напряжение _________________________________ Артериальное давление ______________ мм. рт. ст. | Проблема выявлена | ||
| Потребность в ПИТАНИИ и ПИТЬЕ | ||||
| Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит: сохранен, повышен, понижен, отсутствует Что предпочитает ________________________________________ ___________________________________ Погрешности в диете: да, нет Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота Сухость во рту: да, нет Способность самостоятельно питаться да/ нет Дополнения / Замечания сестры ________________________________________ ___________________________________ | Объективные данные: Диета № _________ Рост ______ см Вес _________ кг Суточное потребление жидкости __________________________________ Характер рвотных масс __________________________________ Зубные протезы (да/нет) Нарушения жевания (да/нет) Нарушения глотания (да/нет) Гастростома (да/нет) | Проблема выявлена | ||
| Потребность ВЫДЕЛЯТЬ | ||||
| Кратность стула __________________________ Характер стула: жидкий/оформленный Патологические примеси: ________________________________________ Недержание кала: да, нет Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание Суточный диурез ___________________ Встает ночью: да/нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да/нет Дополнения / Замечания сестры ___________________________________ ___________________________________ | Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев Катетер ___________________________ ___________________________________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет) | Проблема выявлена | ||
| Потребность СПАТЬ | ||||
| Сон: не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница Постельный комфорт: да/нет Дополнения / Замечания сестры ______________________________________ __________________________________ | Спит ночью Да нет Днем Да нет | Проблема выявлена | ||
| Потребность БЫТЬ ЧИСТЫМ и ОДЕВАТЬСЯ И РАЗДЕВАТЬСЯ | ||||
| Зуд: да, нет Локализация ________________________ __________________________________ Заботится ли о своей внешности ____________________________________ _______________________________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться Дополнения / Замечания сестры ____________________________________ _______________________________ | Состояние кожи и слизистых: нормальная, сухая, влажная. Цвет: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность. Пролежни _____________________________ Другие дефекты: расчесы, опрелости ______________________________________ Слизистые оболочки ____________________ Запах изо рта: да, нет Белье: чистое, грязное Санитарная обработка: полная, частичная | Проблема выявлена | ||
| Потребность в ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫТЕЛА | ||||
| Озноб: да, нет Чувство жара: да, нет Дополнения / Замечания сестры _______________________________ | Температура тела _________________________________ | Проблема выявлена | ||
| Потребность в БЕЗОПАСНОСТИ | ||||
| Факторы риска: Аллергия ___________________________________ Курение __________________________________ Алкоголь ____________________________________Падения: да/нет) Частые стрессовые ситуации: да/нет Другие _____________________________ ____________________________________ Отношения к болезни _________________ Способность самостоятельно принимать лекарства _________________________ Потребность в информации __________ Боль_____________________________ __________________________________ ______________________________ Что дает облегчение ________________ Дополнения / Замечания сестры ___________________________________________________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да/нет/бывают эпизоды дезориентации Резервы: ÿ очки, ÿ линзы, ÿ слуховой аппарат, ÿ съемные зубные протезы, ÿ трость, ÿ другие___________________________ _________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да/нет | Проблема выявлена | ||
| Потребность в ДВИЖЕНИИ | ||||
| Передвигается самостоятельно: да, нет Передвигается с помощью _____________ ____________________________________ ____________________________________ Ходить до туалета: да/ нет Поворачивается в постели: да/нет Дополнения / Замечания сестры, ____________________________________________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | Проблема выявлена | ||
| Потребность в ОБЩЕНИИ | ||||
| Семейное положение _________________ Поддержка семьи: да/нет Поддержка вне семьи: _________________ ____________________________________ Трудности при общении ________________________________________________________________________ Дополнения / Замечания сестры ___________________________________________________________________ | Сознание ______________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память ________________________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) | Проблема выявлена | ||
| Потребность в ТРУДЕ И ОТДЫХЕ | ||||
| Досуг ______________________________ ____________________________________ Трудоспособность: да, нет ____________________________________ Дополнения / Замечания сестры ____________________________________________________________________ | Проблема выявлена | |||