МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для преподавателей
По проведению практического занятия
со студентами 5 курса лечебного и педиатрического факультетов
«ДИЗЕНТЕРИЯ»
Утверждены на заседании
кафедры
Протокол №
Заведующий кафедрой,профессор Г.В. Мельник
Краснодар, 2007 г.
Методическая разработка составлена ассистентом кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии КГМУ к.м.н. Плахотнюковой В.В.
Продолжительность практического занятия – 180 минут
Цель занятия – на основе полученных знаний по микробиологии, терапии, эпидемиологии, знаний лекционного материала и учебника по инфекционным болезням научить студентов распознавать осрую и хроническую дизентерию у конкретного больного, обосновывать диагноз, назначать план обследования и лечения в зависимости от клинической формы и степени тяжести.
Целевые задачи: научить студентов
1. Собирать целенаправленный анамнез заболевания и эпиданамнез, акцентируя внимание на диагностически значимой информации
2. Уметь выявлять основные клинические симптомы и синдромы острой и хронической дизентерии
3. Проводить дифференциальный диагноз с другими ОКИ (ПТИ, холера, амебиаз, сальмонеллез, НЯК, новообразование толстой кишки
4. Уметь сформулировать развернутый диагноз острой и хронической дизентерии, указав клинический вариант течения и степень тяжести
5. Назначить лечение в зависимости от степени тяжести при острой и хронической дизентерии
Перечень наглядных пособий
Методические письма, приказы
Таблицы, рисунки
Диапозитивы
Альбом
Набор медикаментов
Ректороманоскоп
Формы и возможности УИРС
Экспертная оценка правильности ведения реальных больных дизентерией
План проведения практического занятия
| Введение | Учебная комната | |
| Контроль исходного уровня знаний | Учебная комната | |
| Разбор тестов 1 уровня | Учебная комната | |
| Курация тематических больных | 3 б/к | |
| Клинический разбор курируемых больных | 3 б/к | |
| Коррекция знаний по клинике, диагностике, особенностям течения дизентерии | Учебная комната | |
| Самостоятельная курация больных в отделении (для написания истории болезни) | Все отделения | |
| Подведение итогов, задание на дом | Учебная комната |
Врачебные практические навыки, осваиваемые студентами по теме:
1. Студент должен уметь:
2. выявлять основные симптомы, синдромы острой и хронической дизентерии
3. Собирать и оценивать эпиданамнез
4. Правильно сформулировать диагноз, вариант течения, степень тяжести дизентерии
5. Оценить результаты лабораторных исследований
6. Назначить план обследования
7. Назачить этиотропное и патогенетическое лечение
8. Составить план противоэпидемических мероприятий
Контрольные вопросы
1. Этиология дизентерии
2. Современная классификация шигелл
3. Источники инфекции. Значение больных субклиническими, стертыми и легкими формами в распространении дизентерии
4. Механизм заражения. Пути и факторы передачи инфекции, оптимальные пути передачи для различных видов шигелл
5. Патогенез дизентерии
6. Патологоанатомические изменения при дизентерии
7. Особенности патогенеза гастроэнтеритического и гастроэнтароколитического вариантов
8. Клиническая классификация дизентерии
9. Характеристика различных вариантов острой дизентерии
10. Осложнения дизентерии
11. Критерии тяжести дизентерии
12. Затяжная дизентерия
13. Хроническая дизентерия, ее варианты, условия, способствующие развитию
14. Дифдиагноз острой дизентерии с ПТИ, сальмонеллезеом, холерой, отравлением грибами
15. Дифдиагноз хронической дизентерии с амебиазом, НЯК, новообразованиями кишечника
16. Диагностика дизентерии (значение клинического обследования, эпиданамнеза)
17. Лабораторная диагностика (бактериологическая, серологическая), копрограмма
18. Ректороманоскопия, показания к ней
19. Лечение: показания к обязательной госпитализации, организация и лечение на дому
20. Тактика этиотропного лечения: средства антибактериальной терапии (антибиотики, производные нитрофуранов, оксихинолоны, сульфаниламиды и их комбинация с другими препаратами)
21. Патогенетическая и симптоматическая терапия
22. Терапия хронической дизентерии
23. Правила выписки реконвалесцентов
24. Профилактика дизентерии
Логическая структура практического занятия
| Этиология | Возбудители дизентерии относятся к роду шигелл, семейства энтеробактериацеа Виды: Ш.Зонне Ш.Флеснера с подвидом Ньюкастл Ш.Бойда Ш.дизентерии (Григорьева-Шига, Ларджа_Сакса, Штуцера-Шмитца) |
| Эпидемиология | Источник инфекции – больные острой и хронической дизентерией, реконвалесценты, бактериовыделители Механизм передачи – фекально-оральный Факторы передачи – вода, пищевые продукты, предметы обихода Сезонность – летне-осенняя Восприимчивость – высокая Иммунитет – непродолжительный, видоспецифический |
| Патогенез | Проникновение в желудочно-кишечный тракт, частичное разрушение в желудке, выделение эндотоксина Токсемия Внедрение шигелл в энтероциты, их фагоцитоз Продукция шигеллами энтероцитотоксинов, выделение эндотоксина Сенсибилизация слизистой (дистальный отдел) Активизация эндотоксином аденилатциклазы, водно-солевые расстройства Инвазия шигелл в слизистую дистального отдела толстого кишечника Воспаление слизистой, развитие язв Развитие дисбактериоза Формирование иммунитета (выздоровление, переход в хроническую форму) |
| Патанатомия | Патологический процесс восходящий Катаральный проктосигмоидит Катарально-геморрагический проктосигмоидит Катарально-эрозивный проктосигмоидит Катарально-язвенный проктосигмоидит |
| Классификация дизентерии | Острая, хроническая, бактерионосительство Острая:колитическая, гастроэнтероколитическая Особенности течения острой формы: стертое, субклиническое, затяженое |
| Периоды болезни | Начальный, разгар, угасание симптомов, выздоровления (остаточные явления или переход в хроническую) |
| Колитический вариант | Синдром интоксикации Колитический синдром (левосторонний колит) |
| Гастроэнтероколитический вариант | Синдром интоксикации гастроэнтероколитический синдром возможны признаки обезвоживания |
| Субклиническая форма, бактерионосительство | Положительная копрокультура Отсутствие интоксикации Отсутствие дисфункции кишечника на протяжении трех месяцев |
| Затяжное течение | Клинические признаки сохраняются на протяжении 1,5 – 3 месяцев |
| Осложнения | ИТШ Выпадение прямой кишки Геморрой Дисбактериоз парапроктит |
| Диагностика | Значение клинического обследования больного, эпиданамнез |
| Лабораторная диагностика | Бактериологическое Серологическое (РПГА, реакция коагглютинация, латекс-агглютинация, ИФА, РНИФ) Копрограмма ректороманоскопия |
| Дифдиагноз | ПТИ, сальмонеллез, иерсиниоз, псевдотуберкулез, амебиаз, отравление грибами, НЯК, новообразования |
| Лечение | Показания к обязательной госпитализаци Организация лечения на дому Режим и диета Тактика этиотропного лечения Средства антибактериальной терапии (антибиотики, нитрофураны, оксихинолины, сульфаниламиды Патогенетическая и симптоматическая терапия (регидратация, витаминотерапия, ферменты) Применение бактериальных препаратов Особенности лечения тяжелых форм дизентерии |
| Терапия хронической дизентерии | Иммунокорригирующая и укрепляющая терапия. Лечение дисбактериоза |
| Профилактика | Раннее выяление больных и бактериовыделителей Ранняя госпитализация по эпидпоказаниям Плановое и внеплановое обследование декретированных групп. Клинико-лабораторное обследование контактных Эпидобследование и дезинфекция в эпидочаге Санитарно-гигиенические мероприятия Соблюдение правил выписки реконвалесцентов Повышение неспецифической резистентности организма Диспансерное наблюдение наблюдение реконвалесцентов |
Карта ООД для изучения литературы по теме: «Дизентерия»
| № | Содержание и последовательность учебных действий | Указания к учебным действиям | Ответы студентов |
| Виды возбудителя дизентерии | назовите | Ш.Зонне Ш.Флеснера с подвидом Ньюкастл Ш.Бойда Ш.дизентерии (Григорьева-Шига, Ларджа_Сакса, Штуцера-Шмитца) | |
| Пути передачи | назовите | Водный, алиментарный, контактно-бытовой | |
| Звенья патогенеза | назовите | Проникновение в желудочно-кишечный тракт, частичное разрушение в желудке, выделение эндотоксина Токсемия Внедрение шигелл в энтероциты, их фагоцитоз Продукция шигеллами энтероцитотоксинов, выделение эндотоксина Сенсибилизация слизистой (дистальный отдел) Активизация эндотоксином аденилатциклазы, водно-солевые расстройства Инвазия шигелл в слизистую дистального отдела толстого кишечника Воспаление слизистой, развитие язв Развитие дисбактериоза Формирование иммунитета (выздоровление, переход в хроническую форму) | |
| Патанатомия | назовите | Патологический процесс восходящий Катаральный проктосигмоидит Катарально-геморрагический проктосигмоидит Катарально-эрозивный проктосигмоидит Катарально-язвенный проктосигмоидит | |
| Классификация дизентерии | назовите | Острая, хроническая, бактерионосительство | |
| Клинические варианты острой дизентерии | назовите | колитическая, гастроэнтероколитическая | |
| Клинические варианты хронический дизентерии | назовите | Рецидивирующий, непрерывный | |
| Клиническиес признаки колитического варианта острой дизентерии | назовите | Синдром интоксикации, повышение Т, схваткообразные боли в животе слева, частый жидкий стул скудный, калового характера со слизью и кровью, тенезмы, ложные позывы, симптом ректального плевка, болезненная спазмированная сигма | |
| Клиническиес признаки гастроэнтероколитического варианта острой дизентерии | назовите | Синдром интоксикации, повышение Т, обильная многократная рвота, частый обильный жидкий стул, снижение тургора кожи, повышение гематокрита, повышение вязкости крови, нарушение центральной и периферической гемодинамики, снижение массы тела | |
| Особенности дизентерии Зонне | назовите | Путь передачи – пищевой, клиника напоминает ПТИ | |
| Особенности дизентерии Флекснера | назовите | Путь передачи – водный, клиника гемоколита | |
| Особенности дизентерии Григорьева-Шига | назовите | Тяжелое течение, резко выражена интоксикация, гемоколит | |
| Признаки стертой формы | назовите | Часто субфебрилитет, незначительные боли в животе. Стул кашицеобразный без патологических примесей, нечастый, сигма уплотнена, чувствительна при пальпации. В копрограмме лейкоцитов до 10, при ректороманоскопии - катаральный проктосигмоидит, положительная копрокультура | |
| Опорные симптомы дизентерии | назовите | Лихорадка, тенезмы, спазм и болезненность сигмы, стул в виде ректального плевка, ложные позывы | |
| Осложнения острой дизентерии | назовите | ИТШ, выпадение прямой кишки, геморрой, дисбактериоз, парапроктит | |
| Методы диагностики дизентерии | назовите | Бактериологический, серологический (РПГА, реакция коагглютинация, латекс-агглютинация, ИФА, РНИФ), копрогрологический, ректороманоскопия | |
| Показания для госпитализации больных | назовите | Клинические, эпидемиологические | |
| Лечение острой дизентерии | назовите | Легкие формы: Препараты нитрофуранового ряда, хинолинового ряда (хлорхинольдол, интетрикс) Среднетяжелое течение: Препараты группы сульфаметоксазола (бактерим, септрин, бисептол, гросептол) Фторирорванные хинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) Тяжелое течение: Препараты – офлоксацин, аминогликозиды, левомицетин, комбинация | |
| Патогенетическая терапия | назовите | Дезинтоксикационные и регидратационные средства (трисоль, ацесоль, лактасоль, р-р Рингера), энтеросорбенты, витаминотерапия | |
| Коррекция дисбактериоза | назовите | Показана больным, длительно принимающих антибиотики и химиопрепараты, торпидное течение болезни, курс лечения 2-3- недели, запретить коминацию антибиотиков и химиопрепаратов, назначают через 24-48 часов после прекращения терапии антибиотиками, доза определяется индивидуально | |
| Фитопрепараты, применяемы для лечения больных дизентерией | назовите | Отвар ромашки. Зверобоя, коры дуба, лапчатки, гранатовых корок, ольховых соплодиев, тысячелистника | |
| Иммунотерапия больных дизентерией | назовите | Показана лицам с иммуносупрессией, длительным бактериовыделением. Взрослым назначают пентоксил в сочетании с дизентерийным бактериофагом | |
| Местное лечение больных дизентерий | назовите | Проводится в период реконвалесценции средствами, усиливающими репарацию слизистой оболочки кишечника (растительные масла, рыбий жир, винилин, орошение прямой и сигмовидной кишки полиглюкином) | |
| Лечение больных хронической дизентерией | назовите | Максимальное щажение ЖКТ. Купирование острых явлений, нормализация функции кишечника, иммунокорригирующая терапия | |
| Профилактика дизентерии | назовите | Раннее выявление больных, ранняя госпитализация по эпидпоказаниям, клинико-лабораторное обследование контактных, текущая и заключительная дезинфекция, строгое соблюдение правил выписки реконвалесцентов (Санитарные правила, 2002 г.) | |
| Правила выписки реконвалесцентов | назовите | Полное клиническое выздоровление Коентрольное бакисследование (индивидуально) |
Тесты 1 уровня (см. Программированный контроль знаний студентов по инфекционным болезням – Учебно-методическое пособие, Краснодар, 2001 г)
Тесты 2 уровня
| Укажите основные виды возбудителя дизентерии | Ш.Зонне Ш.Флеснера с подвидом Ньюкастл Ш.Бойда Ш.дизентерии (Григорьева-Шига, Ларджа-Сакса, Штуцера-Шмитца) | |
| Клинические варианты острой дизентерии | колитический, гастроэнтероколитический | |
| Клинические варианты хронической дизентерии | Рецидивирующий, непрерывный | |
| Синдромы острой дизентерии при колитическом варианте | Синдром интоксикации Колитический синдром (левосторонний колит) | |
| Какие острые хирургические заболевания органов брюшной полости могут быть ошибочно приняты за острую дизентерию | Аппендицит, тромбоз сосудов брыжейки, острый панкреатит, острый холецистит | |
| Какие данные дают основание поставить диагноз субклинической формы острой дизентерии | Положительная копрокультура Отсутствие интоксикации Отсутствие дисфункции кишечника на протяжении трех месяцев Нормальная слизистая кишечника | |
| Назовите основные синдромы, позволяющие градировать дизентерию по степени тяжести | Интоксикационный Колитический Эксикоза | |
| Укажите основные признаки, отличающие дизентерию от холеры | Скудный частый стул со слизью Боли в животе Тенезмы Болезненная спазмированная сигма Отсутствие выраженного обезвоживания Ложные позывы Лихорадка Рвота, сопровождающая тошнотой | |
| Какие клинические формы дизентерии Вы знаете | Острая, хроническая, бактерионосительство Колитическая, гастроэнтероколитическая Легкая, среднетяжелая, тяжелая, стертая, субклиническая |
Клинические задачи
Задача 1
Больная 35 лет поступила в инфекционное отделение в тяжелом состоянии. Больна 2-ой день. Заболевание началось с озноба, повышения Т до 39 град., общего недомогания, болей схваткообразного характера внизу живота. Жидкого стула до 16 раз в сутки со слизью и кровью. Эпиданамнез: в детсаде, где работает больная у трех детей был жидкий стул. Общее состояние больной тяжелое, язык обложен белым налетом, сухой. Тоны сердца приглушены. Пульс 39 ударов в минуту. АД 90 и 55 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненная и спазмирована сигмовидная кишка.
Ваш предварительный диагноз?
С какими заболеваниями необходимо провести дифдиагноз?
Назначьте необходимые исследования и лечение данной больной.
Этало ответа к задаче 1
Общее начало болезни с явлений интоксикации. Гемоколитического синдрома, эпиданамнеза, позволяет поставить диагноз острая дизентерия, тяжелое течение. Дифдиагноз необходимо провести с сальмонеллезом, гастроинтестинальной формой. Однако, против сальмонеллеза свидетельствует спазм и болезненность сигмовидной кишки и наличие крови и слизи в кале. Необходимо провести следующие исследования: общий анализ крови, посев кала на шигеллы, сальмонеллы трехкратно через 6 часов, посев кала на форму 30. Кровь на РПГА с дизентерийным и сальмонеллезным антигеном, провести ректороманоскопию.
Лечение: диета (стол №4), антибатериальная терапия, дезинтоксикацию.
Задача 2
Больная 65 лет поступила в инфекционное отделение с диагнозом «острая дизентерия». Больна в течение месяца. Заболевание началось постепенно с ухудшением аппетита, общей слабости, потери в весе. Несколько лет страдала запорами. За последний месяц стул 3 – 4 раза в сутки, жидкий, второй день со слизью и кровью. Общее состояние больной удовлетворительное, больная пониженного питания, кожные покровы бледные. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Тоны сердца приглушены, пульс 76 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100 и 60 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезнен над лоном и в левой подвздошной области. Стул при осмотре полуоформленный, с алой кровью, без слизи.
Ваш предварительный диагноз?
С какими заболеваниями необходимо провести дифдиагноз?
Назначьте необходимые исследования и лечение данной больной.
Эталон ответа к задаче 2
Наличие жидкого стула со слизью и кровью, болезненность живота в левой подвздошной области позволяют предположить у больной острую дизентерию. Однако, возраст больной, наличие запоров в анамнезе, отсутствие контактов с инфекционными больными, постепенное начало болезни, монотонность характе заболевания в течение месяца, снижение питания, бледность кожи. полуоформленный стул с алой кровью дают основание проводить дифдиагноз с новообразованием толстого кишечника.
План обследования: общий анализ крови, посев кала на шигеллы, сальмонеллы трехкратно через 6 часов. Кровь на РПГА с дизентерийным и сальмонеллезным антигеном, провести ректороманоскопию, ирригоскопию, консультацию гинеколога.
Задача3
В инфекционное отделение поступила больная 60 лет с диагнозом острая дизентерия. Больна второй день, заболевание началось с болей схваткообразного характера по всему животу, тошноты. Двухкратной рвоты, ложных позывов, жидкого стула со слизью и кровью до 12 раз в сутки. Заболевание связывает с употреблением в пищу несвежего творого. Общее состояние больной средней степени тяжести, Т 38,6 град. Кожные покровы чистые, тоны сердца приглушены, пульс 88 в мин. АД 110 и 70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, при пальпации умеренная болезненность по всему животу, урчание кишечника, сигмовидная кишка не спазмирована, чувствительна при пальпации. Стул при осмотре в виде ректального плевка.
Ваш предварительный диагноз?
С какими заболеваниями необходимо провести дифдиагноз?
Назначьте необходимые исследования и лечение данной больной.
Эталон ответа к задаче 3
Острое начало болезни, боли в животе, частый жидкий стул со слизью и кровью в виде ректального плевка, повышение Т позволяют поставить диагноз «острая дизентерия средней степени тяжести». Однако, тошнота, рвота, разлитой характер болей по всему животу, урчание кишечника, отсутствие спазма сигмовидной кишки, связь заболевания с употребление несвежего творога дают основание провести дифидиагноз с сальмонеллезом.
План обследования: общий анализ крови, посев кала на шигеллы, сальмонеллы трехкратно через 6 часов. Кровь на РПГА с дизентерийным и сальмонеллезным антигеном, провести ректороманоскопию.
Литература:
Лекции для студентов 5 курса
Шувалова Е.П. «Инфекционные болезни», СПб, 2001
Мельник Г.В.. «Инфекционные болезни», Краснодар, 1994