ЛОКТЕВАЯ ЯМКА
Вены, проходящие через локтевую ямку рис. 
рис. 1
АНАТОМИЯ
Анатомические особенности поверхностных вен предплечья показаны на рис.1.
Медиальная подкожная вена верхней конечности (v. basilica) переходит с тыльной поверхности кисти на локтевую сторону передней поверхности предплечья и следует к локтевому сгибу, анастомозируя здесь с v. cephalica (через посредство v. mediana cubiti).
Латеральная подкожная вена верхней конечности (v. cephalica) следует с тыльной поверхности кисти на переднюю поверхность лучевого края предплечья, принимает по пути многочисленные кожные вены предплечья и, укрупняясь, направляется к локтевой ямке. Здесь она анастомозирует с v. basilica.
Медиальная подкожная вена обеспечивает быстрый доступ к периферической венозной сети, хотя часто она не видна. Вена крупная, и в неё легко попасть «вслепую».
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ВЕНА
рис. 2 поверхностные анатомические ориентиры для чрескожного введения катетера в подключичную и ярёмные вены. Круглыми метками указаны точки для пункции вен.
Поверхностные анатомические ориентиры для катетеризации подключичной вены представлены на рис. 2. Вена начинается у наружного края I ребра и проходит за ключицу до соединения с внутренней ярёмной веной позади грудиноключичного сочленения. Вена расположена ниже ключицы в месте прикрепления латеральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. Здесь вену можно обнаружить; она лежит на передней лестничной мышце, а подключичная артерия — под данной мышцей. Верхушка лёгкого находится глубже артерии.
Подключичный доступ. Определяют место прикрепления латеральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. Иглу вводят под ключицу в точке, расположенной несколько латеральное места прикрепления мышцы (точка 1 на рис. 2). Надключичный доступ. Определяют место прикрепления латеральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к ключице. Мышца и ключица, пересекаясь, образуют угол (рис. 2), и иглу вводят точно по биссектрисе этого угла (точка 2 на рис. 2).
ТЕХНИКА ПУНКЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ
Пункция подключичной вены производится после обработки операционного поля йодом и спиртом. Анестезия у взрослых - местная (0,25 % раствор новокаина или тримекаина, 10 мл); у детей до 5 лет — наркоз. Положение больного на спине, голова должна быть повернута в сторону, противоположную пункции, руки располагаются вдоль туловища. Детям и лицам гиперстенической конституции под лопатки подкладывают валик высотой в 5-10 см.
В настоящее время для одномоментной пункции подключичной вены и ее катетеризации используются над- и подключичный доступы. Наиболее распространенным и более безопасным является подключичный доступ к вене. После местной анестезии игла, вколотая на границе внутренней и средней трети ключицы, ниже нее на 1-1,5 см, под углом в 25-45о к ключице и 20-30о к плоскости грудной клетки, направляется под ключицу кзади и кнутри с ориентацией на верхний край грудипо-ключичного сочленения (рис. 3). При таком направлении внутренний конец иглы должен оказаться вблизи угла, образованного внутренней яремной и подключичной венами. По мере продвижения иглы между ключицей и I ребром периодически для обезболивания вводится по 1-2 мл новокаина. Появление струйки венозной крови в шприце свидетельствует о проколе стенки подключичной вены. После этого через просвет иглы вводится катетер (если позволяет его диаметр) или капроновый эластичный проводник диаметром приблизительно 1 мм. Пункционную иглу извлекают и по проводнику в верхнюю полую вену проводят катетер на глубину 10-12 см (методика Сельдингера). Катетер надежно фиксируют пластырем или швом к коже, чтобы избежать его смещения во время транспортировки.
Возможно осуществление и надключичного доступа к подключичной вене. Точка вкола иглы при этом располагается в углу между верхним краем ключицы и прикрепляющейся к нему наружной ножкой кивательной — грудино-ключично-сосцевидной – мышцы. При пункции (после прокола кожи) иглу направляют под углом 40-45° по отношению к ключице и 10-20о по отношению к передней поверхности бокового треугольника шеи. Направление движения одинаковое по всей подключичной зоне и соответствует примерно биссектрисе угла, образованного ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Остальные этапы катетеризации те же, что и при подключичном доступе.
Относительными противопоказаниями для пункции и катетеризации подключичной вены следует считать наличие воспалительного процесса в месте пункции и выраженные нарушения свертываемости крови. Частота осложнений, обусловленных пункцией подключичной вены, составляет от 0,17 до 3 %. К ним относятся прокол плевры с образованием пневмогемоторакса, прокол трахеи или органов средостения, воздушная эмболия, отрыв части катетера или проводника и миграция обрывка в полость сердца, пункция полостей сердца, гемоперикард и тампонада сердца, прокол подключичной артерии и пр. Вместе с тем, несмотря на значительное число осложнений, ценность этого метода при восполнении острой кровопотери неоспорима.
ВНУТРЕННЯЯ ЯРЁМНАЯ ВЕНА
Внутреннюю ярёмную вену можно катетеризировать у основания шеи недалеко от места её слияния с подключичной веной позади грудино-ключичного сочленения.
Преимущество:
· Минимальный риск пневмоторакса.
Недостаток:
· Высокий риск пункции сонной артерии.
АНАТОМИЯ
Поверхностные анатомические ориентиры для доступа к внутренней ярёмной вене показаны на рис. 2. Вена проходит вниз по шее под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Она идёт косо относительно мышцы, начинаясь в области медиального края верхушки мышцы на шее и заканчиваясь в латеральных отделах мышцы (место прикрепления латеральной головки мышцы к грудине) у основания шеи. Когда голова повёрнута в противоположную сторону, вена проходит прямо по линии, соединяющей ушную раковину с грудино-ключичным сочленением.
ТЕХНИКА ПУНКЦИИ
Катетеризацию начинают с укладывания больного на спину горизонтально или в положение Тренделенбурга с наклоном 15-20°, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова повёрнута в сторону, противоположную той, которая выбрана для венепункции. Безопаснее пунктировать эту вену с правой стороны, так как правый купол плевры располагается ниже левого.
Врач, стоящий у изголовья больного, после местной анестезии вкалывает пункционную иглу в центр треугольника, образованного ножками
грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей, отступя от грудинного конца ключицы па 0,5-1 см. Игла направляется под внутреннюю ножку мышцы под углом 30-40о к коже во фронтальной плоскости на глубину 3-4 см до ощущения "провала" и появления в шприце темной крови. Катетер в вену вводится пометодике Сельдингера до уровня сочленения II ребра с грудиной, что соответствует месту впадения полой вены в правое предсердие. После проникновения иглы в вену обращают внимание на пульсацию. Если кровь красная и пульсирует, то игла находится в сонной артерии. В этом случае следует удалить иглу и тампонировать эту область в течение 10-15 мин. При случайной пункции сонной артерии нельзя делать повторных попыток венепункции даже на противоположной стороне, поскольку повреждение обеих сонных артерий может привести к тяжёлым последствиям.
НАРУЖНАЯ ЯРЁМНАЯ ВЕНА
Доступ к наружной ярёмной вене несложен, так как она расположена прямо под кожей (рис. 2).
АНАТОМИЯ
Наружная ярёмная вена спускается по наружной поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы, пересекая её наискось книзу и кзади (рис. 2). Затем вена проходит за указанной мышцей и грудино-ключичным сочленением и соединяется с подключичной веной под острым углом. Острый угол этого соединения — основное препятствие при проведении катетера из наружной ярёмной вены.
ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ
Уложите больного на спину и найдите набухающую вену. Для достаточного набухания вены иногда требуется придать больному положение Тренделенбурга.
Наружная ярёмная вена слабо фиксирована соседними тканями, поэтому она будет отодвигаться от иглы. Во время введения иглы вену можно фиксировать между большим и указательным пальцами. Скос иглы должен быть направлен кверху, а сама игла — по ходу сосуда. Катетер вводят по оси сосуда. Если при введении катетера возникают затруднения, то не следует прилагать значительного усилия, поскольку это может привести к перфорации вены в месте её соединения с подключичной веной.
БЕДРЕННАЯ ВЕНА
рис. 4
Катетеризация бедренной вены — наиболее простой способ введения катетера в крупные вены; успех этой манипуляции превышает 90%.
Преимущества:
Простота введения.
Отсутствие риска пневмоторакса.
Недостатки:
Ограничивает сгибание ноги в тазобедренном суставе.
Тромбоз (10% попыток).
Пункция бедренной артерии (5% попыток).
Бедренный доступ особенно показан при проведении сердечно-лёгочной реанимации, так как проводящий катетеризацию врач не мешает своим коллегам, выполняющим непрямой массаж сердца; кроме того, отсутствует риск пневмоторакса.
АНАТОМИЯ
Поверхностные анатомические ориентиры большой подкожной вены нижней конечности показаны на рис. 4. Большая подкожная вена впадает в бедренную вену, а последняя после прохождения под паховой связкой получает название наружной подвздошной вены. Бедренная вена лежит в бедренном влагалище медиальнее одноименной артерии. В области паховой связки бедренное влагалище расположено на глубине нескольких сантиметров от поверхности кожи.
Анатомия бедренной артерии достаточно проста. Необходимо найти паховую связку, мысленно разделить ее на три части. Проекция прохождения бедренной артерии чаще располагается на границе средней и медиальной трети паховой связки. Найти ее пальпаторно, как правило, не представляет труда. У тучных пациентов могут быть проблемы - при этом может помочь легкая ротация ноги кнаружи. Помните, что медиально от бедренной артерии располагается бедренная вена, а латерально - бедренный нерв.
ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ
Бедренную артерию пальпируют в месте ее выхода из-под паховой связки. Артерия, как правило, располагается по средней линии между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением. Вена должна располагаться на 1-2 см медиальное пальпируемой артерии, определяемой по пульсации. Иглу вводят под кожу скосом вперёд к плечам и проводят под углом 45° к поверхности кожи. Прокалывают кожу, клетчатку, фасцию и переднюю стенку бедренной вены. Игла должна попасть в вену на глубине от 2 до 4 см от поверхности кожи. После попадания иглы в сосуд снимают шприц и наблюдают за пульсацией. Появление струйки темной крови в шприце свидетельствует о нахождении пункционной иглы в бедренной вене. Если из иглы вытекает пульсирующая красная кровь, значит, игла попала в бедренную артерию. В этом случае иглу удаляют и проводят тампонаду паховой области по меньшей мере в течение 10 мин.
ВВЕДЕНИЕ «ВСЛЕПУЮ»
В тех случаях, когда не удаётся пальпировать бедренную артерию, для определения бедренной вены поступают следующим образом.
1. Проводят воображаемую линию между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением, а затем делят её на 3 равные части.
2. Бедренная артерия располагается в месте соединения медиальной и средней третей этой линии.
3. Бедренная вена располагается на 1-2 см медиальное этого соединения.
Метод катетеризации бедренной вены «вслепую» имеет успех в 90-95% случаев.
КОММЕНТАРИЙ
Катетеризация бедренной вены — метод выбора при лёгочно-сердечной реанимации, а также для кратковременного доступа к центральным венам у больных в коматозном состоянии и у парализованных пациентов.