Объективное состояние больного.

Клинический диагноз

Основное заболевание: вирусный гепатит В (HBsAg +, anti-HBc IgM +) острая желтушная форма, средней степени тяжести.

 

 

Куратор Шелудько Денис Николаевич

студент 5 курса 35 группы

медицинского факультета

начало курации 04.04.02

конец курации 08.04.02

 

Запорожье 2000

Паспортная часть.

Ф.И.О. Тюков Сергей Анатольевич.

Возраст 30 лет.

Пол мужской.

Место работы програмист.

Домашний адрес: ул. Гоголя 149/3-23.

Дата поступления в клинику: 21 марта 2002 года, в 10¹⁵

Диагноз при поступлении: вирусный гепатит В острая желтушная форма, средней степени тяжести.

Клинический диагноз: вирусный гепатит В (HBsAg +, anti-HBc IgM +) острая желтушная форма, средней степени тяжести.

 

Жалобы

На момент поступления в стационар: тяжесть в правом подреберье, желтушность склер, пожелтение кожных покровов, потемнение мочи и посветление кала, кожный зуд, интенсивную головную боль, слабость, быструю утомляемость, тошноту, рвоту, снижение аппетита, сухость во рту, повышение температуры тела.

На момент курации жалоб больной не предъявляет.

 

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 10 марта 2002 года, когда появились, ухудшение аппетита, ломота в костях плечевого пояса.

16 марта обратил внимание на пожелтение склер, сухость во рту.

17 марта пожелтели кожные покровы живота, слабость, вялость, разбитость, температура 37,2°С, потемнела моча.

20 марта желтушность кожи усилилась, появился зуд, стала заметна на всех участках кожных покровов, стул стал светлым и кашицеобразным, головные боли, тошнота, рвота (один раз), принесшая облегчение, тяжесть в правом подреберье, температура 37,5°С.

В связи с этим обратился во вторую инфекционную больницу. После обследования больной с предварительным диагнозом: "Вирусный гепатит" госпитализирован.

До поступления в стационар лечения не принимал, самостоятельно не лечился.

За время пребывания в стационаре самочувствие больного улучшилось: исчезли тошнота, головные боли, ломота в костях плечевого пояса, нормализовался аппетит, прошла сухость во рту, температура тела вернулась к норме, исчезла тяжесть в правом подреберье, нормализовался стул.

 

Анамнез жизни.

Родился в г. Запорожье, вторым ребенком в семье. Возраст родителей на момент рождения составлял: отец – 28 лет, мать – 26 лет, состояние здоровья родителей на момент рождения было хорошее. В детском и школьном возрасте от развития должного по возрасту не отставал. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо.

После школы окончил институт по специальности компьютерные информационный сети. После окончания работает по специальности.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, одежда соответствует времени года.

Питание 3 раза в день, в еде преобладает жирная пища.

Имеет ребенка 10 лет.

Вредные привычки: алкоголь употреблял в умеренных количествах, наркотики не употребляет.

 

Эпидемиологический анамнез.

Живёт в отдельной квартире на 10 этаже с семьёй, содержит кота (не привит).

Работает программистом, на работу добирается как личным, так и общественным транспортом.

Общественными банями и душевыми не пользовался.

Сырую воду употребляет, 1,5 месяца назад сын заболел вирусным гепатитом В. Свое заболевание связывает с тем, что сын ранее перенес вирусный гепатит В.

Стоматолога посещал в декабре месяце.

 

Иммунологический анамнез

Перенесенные заболевания: в 3 года ветряную оспу; 4 года краснуха; 5 лет вирусный гепатит А; ОРВИ; бронхит.

Туберкулез, нервные, душевные и венерические заболевания отрицает.

Привит по возрасту. Сыворотку и гемотрансфузию не получал.

Наследственность не отягощена, конституциональные заболевания (тучность, подагра, диабет) у родителей и ближайших родственников отрицает. Родители и близкие родственники от хронических и острых заболеваний не погибали.

Аллергический анамнез не отягощен.

 

Объективное состояние больного.

Общее состояние средней степени тяжести. Положение больного в постели активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, конституция нормостени­ческая. Вес 80 кг, рост 175 см, температура тела в подмышечной впадине 36,7⁰С.

Кожные покровы бледного цвета, на передней брюшной стенке имеется легкая иктеричность, эластичные. Гиперпигментации, «сосудистые звездочки», «цианотичной бабочки», сыпи, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены.

Видимые слизистые бледного цвета, влажные, высыпаний нет, склеры иктеричны.

Ногти, во­лосы без патологических изменений.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределена равномерно, толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см, в области пупка 2,5 см. Отёков подкожно-жировой клетчатки нет.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая бледно-розовая.

Мышцы развиты равномерно, тонус сохранён, сила мышц достаточна, симметрична, болезненность при пальпации отсутствует. Контрактуры, фибриллярные подергивания, гиперкинезы отсутствуют.

Форма костей не изменена, припухлости, утолщения, болез­ненность при пальпации и перкуссии костей не выявляется.

Конфигурация суставов не изменена, болезненности при пальпации нет. Движения в суставах активные, безболезненные, в полном объёме.