Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

Клинический анализ крови:

Показатели	21.03.02.	22.03.02.	26.03.02.	Нормы
Эритроциты	4,7 · 1012	4,31 · 1012	4,7 · 1012	4,0-5,1 · 1012/л
Лейкоциты	5.8 · 109	6.0 · 109	6.0 · 109	4,0-8,8 · 10 9/л
Тромбоциты	235 · 109	240 · 109	235 · 109	180-320 · 10 9/л
Гемоглобин г/л				130-160 г/л
Цветной показатель	0.9	0.9	0.9	0.85-1.05
Эозинофилы %				0-5 %
Палочкоядерные %				1-6 %
Сегментоядерные %				45-70 %
Лимфоциты %				18-40 %
Моноциты %				2-9 %
СОЭ мм/ч				2-15 мм/ч

Заключение: в начале заболевания воспалительная реакция в виде сдвига лейкоцитарной формулы влево, в дальнейшем периферическая кров спокойная.

 

Биохимический анализ крови:

Показатели	21.03.02	03.04.02	Нормы
Общий билирубин	236 мкмоль/л	53,1 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Прямой билирубин	134,2 мкмоль/л	28,3 мкмоль/л	0-5,1 мкмоль/л
АлАТ	9,6 ммоль/л	3,0 ммоль/л	0,1-0,68 ммоль/л
Щелочная фосфатаза	174,2 мккат/л		0,9-2,3 мккат/л
Тимоловая проба	5,7 ед	2,5 ед	0-5 ед
ГГТ	61,3		15-60 е/л
Креатинин	120,6 мкмоль/л	96 мкмоль/л	50-100 мкмоль/л
Мочевина	3,9 ммоль/л	3,5 ммоль/л	4.2-8.3 ммоль/л
β-липопротеиды	4,0 г/л	3,8 г/л	3.37-6 г/л
Протромбиновый индекс	69%	89%	93-107%
Глюкоза	4,5 ммоль/л	4,8 ммоль/л	3.33-5.55 ммоль/л

Заключение: в биохимическом анализе крови изменения характерные для повреждения паренхимы печени, об этом говорит повышение общего и прямого (в меньшей степени) билирубина, АлАТ, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы и креатинина, снижение протромбинового индекса

 

Коагулограмма крови:

Показатели	27.03.02	Нормы
АКТ10	76 %	93-100 %
Протромбиновый индекс	76 %	93-107 %
Фибриноген	2,6 г/л	2-4 г/л
Фибриноген В	отриц.	отриц.
Фибринолитическая активность	3 ч	3-4 ч

Заключение: изменения в свертывающей системе крови связанные с поражением печени.

 

 

Клинический анализ мочи.

	21.03.02	03.04.02	Норма
Количество			100-150 мл
Цвет	темный	желтый	светло-желтый
Прозрачность	прозрачная	прозрачная	прозрачная
Реакция	слабокислая	слабокислая	слабокислая, нейтральная
Удельный вес			1008-1026
Белок	нет	нет	нет
Уробилиновые тела	резко положит.	+	до 6 мг/сут
билирубин	++	+	нет
Сахар	нет	нет	нет
Эпителий	нет	нет	плоск. незначительно
Лейкоциты	нет	нет	0-6 в п/зр
Эритроциты	нет	нет	0-2 в препарате

Заключение: изменения в моче обусловлены гипербилирубинэмией и поражением печени, уробилин и желчные пигменты, которые и дают темный цвет мочи

 

Кровь на RW 21.03.02.

Отрицательная.

 

Кал на яйца гельминтов 21.03.02.

Яиц гельминтов не обнаружено.

 

Маркеры 21.03.02

HbsAg – положительный

anti-HBc IgM – положительный

 

ПЦР 21.03.02

Вирус гепатита В – положительно

 

УЗИ 22.03.02

Правая доля печени (150мм) – 176 мм

Левая доля печени (80) – 88 мм

Контуры четкие, структура однородная.

Воротная вена (N-12мм) – 11 мм

Холедох (N-6-7 мм) – 4 мм

НПВ (N-18-20 мм) – 17 мм

Желчный пузырь – 60/20 мм, стенки не изменены.

Поджелудочная железа: контуры четкие.

Селезенка (120/60 мм) – 126/66 мм

Селезеночная вена (N-5-6 мм) – 5 мм

Заключение: гепатоспленомегалия.

 

Окончательный диагноз

Учитывая жалобы больного: тяжесть в правом подреберье, желтушность склер, пожелтение кожных покровов, потемнение мочи и посветление кала, кожный зуд, интенсивную головную боль, слабость, быструю утомляемость, тошноту, рвоту, снижение аппетита, сухость во рту, повышение температуры тела.

Учитывая сведения из истории заболевания, которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному и артралгическому) типу на протяжении 6 дней с умеренными симптомами интоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного.

Учитывая эпидимиологический анамнез: в декабре 2001 года лечение у стоматолога, 1,5 месяца назад сын переносит вирусный гепатит В.

Особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов, иктеричности склер, при исследовании пищеварительной системы обнаружение закругленного, ровного края печени, мягкооэластичной консистенции, безболезненной, выходящей из-под края реберной дуги на 1,5 см; Поверхность печени гладкая, увеличения размеров печени по Курлову (11х10х8см).

Данные лабораторных исследований: на нормальное СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево в периферической крови; на выявление высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ, повышения тимоловой пробы, креатинина и щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови; на наличие в моче уробилина и желчных пигментов, и наконец на обнаружение HBsAg и anti-HBc IgM при серологическом исследовании – мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит В. А умеренные симптомы интоксикации (головные боли, сухость во рту, слабость, разбитость), уровень билирубина свыше 200 мкмоль/л и снижение протромбинового индекса ниже 75% позволяет поставить больному средне-тяжелую форму течения заболевания.

На основании вышеописанного можно выставить окончательный клинический диагноз: вирусный гепатит В (HBsAg +, anti-HBc IgM +) острая желтушная форма, средней степени тяжести.

 

Лечение

Общие принципы. Госпитализации подлежат все больные ВГ, неза­висимо от тяжести течения их, в целях предупреждения дальнейшего распространения инфекции. Сложность этиологической расшифровки ВГ только на основании клиники в амбулаторных условиях, непредска­зуемость течения, возникающие часто трудности при дифференциа­ции ВГ с желтухами другой этиологии, отсутствие опыта у участковых врачей в лечении больных ВГ увеличивают риск неблагоприятных исходов и являются достаточным основанием для направления в стацио­нар всех больных ВГ. В большинстве стран Европы и Америки больных ВГА не госпитализируют, лечение проводят амбулаторно, учитывая то, что к моменту появления желтухи больные уже практически незараз­ны для окружающих, а протекает ВГА в подавляющем большинстве случаев сравнительно легко. Для введения такого правила госпитализа­ции необходимы соответствующий социально-экономический уровень, уровень санитарной культуры населения и подготовки специалистов (участковых врачей).

В стационаре желательно обеспечить раздельное размещение боль­ных ВГ различной этиологии, учитывая возможность суперинфицирования.

При лечении больных следует, руководствоваться следующими принципами:

ü при назначении лечебных средств необходимо строго учитывать период болезни и характер сопутствующих заболеваний (возможно взаимное неблагоприятное влияние ВГ и фоновых заболеваний);

ü количество назначаемых лекарственных препаратов должно быть минимальным из-за возможного нарушения их метаболизма при ВГ и токсического действия на пораженную печень. Назначают лишь жиз­ненно необходимые препараты. Полностью исключают гепатотоксичные средства. Полипрагмазия при ВГ увеличивает вероятность токси­ческих и аллергических осложнений, неблагоприятных исходов;

ü лечение сопутствующих заболеваний, особенно хронических, в период разгара острого ВГ следует проводить лишь при наличии их обострений или невозможности прервать ранее начатый курс лечения;

ü соблюдать незыблемый принцип индивидуального подхода к вы­бору лекарственных средств;

ü обязательно учитывать этиологию ВГ, так как существуют разли­чия во взаимодействии гепатотропных вирусов с различными лекарст­венными препаратами.

Режим и диета. Больные должны соблюдать постельный режим при любой тяжести течения болезни вплоть до мочевого криза. При тяже­лом течении ВГ назначают строгий постельный режим. Расширение режима начинают с наступления мочевого криза – полупостельный, палатный, свободный в пределах стационара. Если имеются для этого условия, отдельным категориям больных (с холестатической формой, затянувшейся реконвалесценцией) разрешают строго индивидуально более свободный режим: кратковременные прогулки (по 30-60 мин) в пределах территории стационара.

Больному, находящемуся на лечении, необходимо обеспечить не только физический, но и психический покой в течение всего периода пребывания в стационаре.

Больной должен соблюдать диету (№ 5а, 5) в зависимости от периода болезни и тяжести ее течения. Но в последнее время появилось немало сторонников того, что при ВГ нет необходимости в жестком соблюдении диеты, поскольку печень не является строго диетозависимым органом. Значительно в большей степени соблюдать диету за­ставляет нарушение функции других органов и систем, развиваю­щееся у больных ВГ, наличие у больных хронической патологии. Диета должна учитывать характер сопутствующих заболеваний (особенно при наличии сахарного диабета, панкреатита, язвенной болезни, поче­чной недостаточности, холецистита). В любом случае необходимо обес­печить больному не менее 2000 ккал/сут, или 8374 кДж/сут, так как иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается интоксика­ция. Обеспечивается такое количество калорий за счет белков (1,5-2 г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8-1,8 г/кг массы тела в сут­ки), углеводов (4-5 г/кг массы тела в сутки). Половина получаемых с пищей белков должна быть растительного происхождения. Необходи­мое количество витаминов обеспечивается свежими фруктами, соками и овощами.

Лишь при тяжелом точении ВГ, сопровождающемся неукротимой рвотой, и при развитии у больного ОПЭ II-III степени можно на ко­роткое время (2-5 дней) отказаться от естественного питания, а необ­ходимую энергетическую потребность обеспечить внутривенным введением аминокислотных смесей, растворов глюкозы, фруктозы.

Больной должен получать жидкость в количестве до 40-50 мл/кг массы тела в сутки с обязательным контролем водного баланса, осо­бенно при тяжелом течении и отечно-асцитической форме. В двух поcледних случаях необходимо временно из рациона исключить соль, обеспечить контроль уровня электролитов в сыворотке крови.

В период реконвалесценции, когда явления интоксикации стихают, у больных обычно усиливается аппетит. В это время необходимо удер­живать больных от избыточного приема пищи, энергетическая цен­ность которой не должна превышать 3000 ккал/сут, или 12560 кДж/сут, так как функциональные возможности органов дигестивной системы еще значительно снижены. Показателями этого являются возникаю­щие после еды тяжесть в надчревной области, вздутие живота, отрыж­ка, слабость. При грубом нарушении диеты затягивается реконвалесценция и даже может наступить обострение ВГ. Препараты, содержа­щие пищеварительные ферменты (фестал, панкреатин, мезим-форте и др.), в этих ситуациях не решают проблемы, более того, вводимые ферментные препараты могут тормозить синтез собственных.

В период реконвалесценции показано частое (5-6 раз в течение дня строго в одно и то же время) питание, что оказывает положительное рефлекторное влияние на отток желчи. Недопустимо при не полностью восстановившемся процессе желчеотделения, остаточной непрямой билирубинемии (формировании постгепатитной формы синдрома Жильбера), сопутствующем панкреатите, язвенной болезни увлечение продуктами, обладающими выраженным желчегонным свойством (раститель­ные масла, отвар шиповника, яйца с желтком, минеральные воды).

Расширение режима питания после выписки из стационара будет оп­ределять в значительной мере сам больной своей индивидуальной реак­цией на пищевые нагрузки. При этом необходимо помнить, что одина­ково опасны как преждевременный отказ от соблюдения диеты, так и необоснованно длительное ее соблюдение, ограничивающее поступле­ние в организм ценных питательных веществ и создающее значитель­ный психологический дискомфорт. В ряде случаев необходимость со­блюдения диеты может быть связана не с сохраняющимся патологичес­ким процессом в печени, а с состоянием других органов – поджелудоч­ной железы, реже – желудка и двенадцатиперстной кишки.

Медикаментозная терапия острых ВГ – сложная проблема. Дело в том, что большинство больных острым ВГ независимо от их этиологии (все больные ВГ с легким течением и большая часть – течением сред­ней тяжести) практически не нуждаются в медикаментозном лечении, но преодолеть сложившийся стереотип - «чем больше назначают ле­карств, тем, следовательно, лучше лечат» - бывает очень сложно. Здесь очень многое зависит от умения врача найти общий язык с боль­ным, убедить его строго следовать всем врачебным рекомендациям.

Всегда следует помнить, что метаболизм большинства лекарств про­исходит в печени, которую следует максимально щадить при развитии в ней патологического процесса.

Надежных этиотропных средств для лечения больных ВГ пока не найдено. Натуральный человеческий a-интерферон применяют глав­ным образом при тяжелом течении ВГ, вводят его внутримышечно, су­точная доза составляет до 4000000 ЕД, курс лечения 5-7 дней. Однако в отношении целесообразности назначения и эффективности a-интерферона при ОВГ мнения неоднозначны, особенно при лечении боль­ных с гепатитами микст. Применение рекомбинантного a-интерферона оказалось неэффективным, к нему быстро появляются антитела с формированием в дальнейшем резистентности к препарату. К нату­ральному a-интерферону, независимо от дозы препарата и длительно­сти курса лечения, антитела не образуются. Но в последние годы уста­новлено, что взаимоотношения вирусов при острых ВГ различной эти­ологии с интерфероном достаточно сложны. Так, он оказывает благо­приятное действие при ВГА, если назначается рано, слабо действует на НСV, при ВГВ и ВГG у большинства больных лишь временно снижает­ся концентрация вируса в крови, а затем (особенно при длительном применении) снова возрастает, иногда значительно. Кроме того, сам интерферон может вызывать достаточно тяжелые побочные реакции. В качестве противовирусных препаратов при остром ВГ предлага­лись видарабин, ацикловир, гелданамицин, олигонуклеотиды, ламивиридин и др. Но в последние годы их применяют все с большей осторо­жностью. Связано это с различными факторами: вирусы различаются по своей чувствительности и резистентности к противовирусным пре­паратам, на фоне их приема вирусы могут исчезать из крови, но вско­ре после их отмены снова появляться, многие препараты оказывают токсическое действие на печень и другие органы, а на вирусы (особен­но на НСV и НВV) — мутагенное. Более того, действие ряда противо­вирусных препаратов проявляется при проникновении их в поражен­ную вирусом клетку-мишень, где они подавляют синтез вирусной РНК или ДНК. Но при этом возникает и угроза действия на ДНК человека, в связи с чем возможны мутации, создается опасность возникновения опухолей. В настоящее время от назначения противовирусных препа­ратов при ОBГ различной этиологии и тяжести течения практически отказались.

Поэтому в лечении больных острым ВГ наиболее важная роль при­надлежит рациональной грамотной патогенетической терапии.

Лечение больных острым ВГ с циклическим течением. При лег­ком течении ВГ, особенно ВГА, лечение можно ограничить диетой, обеспечением больному физического и психического покоя. Допусти­мо назначение десенсибилизирующих средств с учетом предрасполо­женности к аллергическим реакциям, особенно при ВГВ и ВГС. С этой целью обычно применяют тавегил (или диазолин) в общепринятых те­рапевтических дозах в течение 7-10 дней. Димедрол назначать не сле­дует с учетом весьма нежелательного для больных ВГ его седативного и гепатотоксического действия. Можно назначать аскорбиновую кисло­ту, аскорутин или галаскорбин. Один из этих препаратов после еды больные принимают в течение 5-7 дней. Выраженная лейкопения может быть основанием для назначения метилурацила по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Даже при легком течении ВГ очень важно следить за функцией ки­шечника, поскольку даже кратковременная задержка стула приводит к усилению интоксикации вследствие увеличения поступления токсиче­ских веществ из кишечника по системе портальной вены. Но в острый период болезни не следует назначать слабительные средства, хороший эффект может быть достигнут при помощи содовых очистительных клизм или даже микроклизм и индивидуальном подборе диеты. В раз­гар желтухи противопоказаны любые желчегонные средства, как холеретики, так и холекинетики, так как они могут усилить желтуху, боле­вой синдром и интоксикацию. В этот период для купирования болевого синдрома, обусловленного чаще поражением желчевыводящих путей, поджелудочной железы или пищеварительного тракта, не следует назначать тепловые процедуры (грелку) на живот, противопоказаны физиотерапевтические методы лечения (электро- и ионофорез различных препаратов, поле УВЧ, озокерит, диатермия, микроволновая терапия) из-за возможности усиле­ния отека не только печени, но и поджелудочной железы. Нужно выяснить причину появления боли, а затем уже назначать при необ­ходимости соответствующее лечение.

Все вышеперечисленные подходы к лечению справедливы в период разгара болезни и при средней тяжести ВГ. Однако у этих больных уже необходимо контролировать уровень электролитов в крови и КОС, так как у них нередко выявляется компенсированный ацидоз с тенден­цией к гипокалиемии. У лиц пожилого возраста этому периоду чаще сопутствует метаболический алкалоз. Поэтому характер дезинтоксикационной терапии определяют степенью и видом метаболических нару­шений. При компенсированном ацидозе у большинства больных доста­точно отрегулировать диету, обогатив ее калием, назначить микроклиз­мы с 2-3 % раствором натрия гидрокарбоната; это приведет к умень­шению содержания аммиака в кишечнике и, как следствие, к уменьше­нию ацидоза. Если ацидоз не удается ликвидировать с помощью таких методов, то приходится прибегать к введению 2-4 % раствора гидро­карбоната натрия (доза, длительность лечения зависят от степени аци­доза).

Следует помнить, что наряду с имеющимся у лиц пожилого возраста в периферической крови алкалозом, в печени определяют выражен­ный тканевый ацидоз. Поэтому коррекцию проводят комбинирован­ную: ректально капельно (после тщательной очистительной клизмы) вводят 2-4 % раствор гидрокарбоната натрия (150-200 мл 1 раз в сут­ки) и внутривенно – глюкозо-калиево-инсулиновую смесь (50-70 мл 3 % раствора хлорида калия на 300-500 мл 5 % раствора глюкозы с ин­сулином). Но даже при среднетяжелом течении ВГ, если нет рвоты, дезинтоксикацию следует осуществлять преимущественно перорально. Таким больным достаточно назначить обильное питье, включая компо­ты из сухофруктов (одновременно устраняется и дефицит калия). Од­нако следует соблюдать осторожность при нарушении функции почек (может возникнуть гиперкалиемия).

Многие годы с целью дезинтоксикации больным ВГ широко назнача­ли гемодез. Препарат вводили многократно, не учитывая множества по­бочных свойств, которыми он обладает: способность накапливаться в клетках моноцитарно-макрофагальной системы, вызывать аллергичес­кие реакции, ожог почечных канальцев, адсорбировать на себе другие, необходимые больному, лекарственные препараты и т.д. Все это обусло­вливает необходимость полностью отказаться от гемодеза при лечении больных острым ВГ, независимо от тяжести течения заболевания.

Для парентеральной дезинтоксикации в первые 2 нед болезни можно назначать 5 % раствор глюкозы (с 3-4-й недели глюкозу ограничивают, учитывая возможность истощения к этому времени инсулярного аппарата поджелудочной железы), солевые растворы («Ацесоль», «Трисоль»), особенно при наличии рвоты.

Хороший дезинтоксикационный эффект может быть достигнут с по­мощью энтеросорбентов. Среди множества препаратов этой группы заслуживает внимания энтеросгель. Препарат эффективен также при наличии холестатического компонента, аллергии, сопутствующем пан­креатите. Преимуществами энтеросгеля перед известными угольными энтеросорбентами (СКН-2Н, СУГС и др.) являются хорошая переноси­мость препарата, отсутствие диспепсических явлений при его приеме и «феномена обратной отдачи». Курс лечения обычно длится 5-7 дней, при необходимости его повторяют.

Возникающие у части больных ВГ умеренные нарушения микроцир­куляции и кровотока в печени можно уменьшить назначением трентала (по 200 мг 3 раза в сутки после еды), особенно в сочетании с троксевазином (600 мг/кг в сутки). Длительность применения препаратов – не более 7-10 дней.

Последовательность введения перечисленных препаратов, возмож­ность и целесообразность их сочетания, дозы должны быть строго ин­дивидуализированы в зависимости от конкретных показателей, харак­теризующих течение заболевания у каждого больного.

Лечение больных острым ВГ с тяжелым течением должно прово­диться в условиях реанимационного отделения или в палате интенсив­ной терапии, где есть возможность более тщательного наблюдения и ухода.

Следует обеспечить постоянный доступ к венам (венесекция), при необходимости ввести назогастральный зонд, произвести катетериза­цию мочевого пузыря. Недопустимы обременительные для больного диагностические процедуры, особенно связанные с его транспортиров­кой, что может послужить «последней каплей», приводящей к бурному прогрессированию печеночной недостаточности. Из-за анорексии, час­той рвоты, тяжести состояния, угрозы развития желудочно-кишечного кровотечения возникает необходимость внутривенного введения пре­паратов в целях коррекции имеющихся нарушений и обеспечения па­рентерального питания. Лечение осуществляют под строгим контролем водно-электролитного баланса, диуреза, КОС.

В целях дезинтоксикации, а также для улучшения реологических свойств крови, капиллярного кровотока, гемодинамики назначают реополиглюкин в количестве 200-400 мл в сутки (3-5 процедур), хотя целесообразность этого признается не всеми. Полиглюкин вообще противопоказан при заболеваниях печени.

У больных ВГ с тяжелым течением чаще бывает алкалоз, чем ацидоз. Коррекцию нарушений при этом осуществляют аналогично таковой при среднетяжелом течении ВГ. Учитывая то, что тяжелое течение ВГ часто сопровождается рвотой с потерей жидкости и электролитов, обосновано назначение растворов типа «Ацесоль», «Квартасолы», «Лактасоль».

Показано введение слабощелочных растворов в желудок, особенно при сопутствующих гастродуодените, язвенной болезни, так как высо­кая рН желудочного содержимого усиливает вероятность кровотече­ния. При повторной рвоте обязательно промывание желудка щелочны­ми растворами через назогастральный зонд. Процедура противопока­зана при наличии язвенной болезни и возникновении или даже угрозе кровотечения.

Тяжелое течение ВГ сопровождается нарушением синтеза альбуми­нов, что вызывает и усиливает различные патологические реакции: возникают изменения реологических свойств крови, уменьшается ус­воение витаминов, возрастают интоксикация, протеолитическая актив­ность крови и т.д. Поэтому больным с гипоальбуминемией можно по экстренным показаниям (!) в особых случаях вводить сывороточный альбумин (5-10 % по 100-150 мл в сутки) или нативную плазму крови в той же дозе (но помнить о возможности суперинфицирования НСV, НDV, НGV, НIV).

При выраженной задержке жидкости в организме (отечноасцитическая форма ВГ), угрозе отека-набухания головного мозга необходимо назначать мочегонные препараты. Предпочтительнее внутривенно вво­дить 40-60 мг лазикса (фуросемида) в конце инфузионной терапии (в шприце). Применение других салуретиков (гипотиазида, триампура) категорически противопоказано из-за их гепатотоксичности. К введе­нию лазикса не следует прибегать при выраженных гипокалиемии и метаболическом алкалозе. Форсированный диурез опасен из-за возмо­жности усиления дисбаланса электролитов.

Уменьшение кишечной аутоинтоксикации достигается исключением приема белков per os, систематическим промыванием желудка и кишечника, приемом энтеросорбентов. Вряд ли оправдано профилактическое назначение антибиотиков для воздействия на кишечную микро флору: они могут усилить дисбактериоз.

Даже при тяжелом течении ВГ можно отказаться от применении: глюкокортикостероидов, не говоря уже о среднетяжелом течении. 3а кратковременный положительный эффект, возникающий в результат их назначения, приходится нередко тяжело расплачиваться; усугубляются иммунодепрессия, геморрагический синдром, гипокалиемия, гипергликемия, создаются условия для активации вторичной инфекции увеличивается вероятность формирования хронического гепатит. Лишь при отсутствии эффекта от применения всех вышеперечисленных лечебных средств, прогрессировании тяжести, угрозе развития острой печеночной недостаточности и отека-набухания головного мозга, при выраженных аллергических реакциях как «средство отчаяния может быть назначен преднизолон или дексаметазон парентерально коротким курсом – 3-5 дней. При ВГТ применение глюкокортикостероидов противопоказано из-за возможности быстрого прогрессирования патологического процесса и перехода тяжелого течения гепатита в фульминантную форму.

Больным ВГ очень часто лечащие врачи назначают витамины, осо­бенно группы В. Но сейчас уже установлено, что при остром ВГ избы­ток витаминов скорее вреден, чем полезен, так как способствует уси­лению токсических и аллергических реакций, к тому же в подавляющем большинстве случаев гиповитаминоз при остром ВГ не успевает развиться. При развитии ДВС-синдрома иногда возникает не­обходимость в назначении витамина К, но лишь коротким (не более 5-7 дней) курсом, так как длительное применение его способствует возникновению холестаза.

Отказались сейчас и от гипербарической оксигенации при тяжелом течении острого ВГ, так как установлено, что избыток кислорода мо­жет быть более вреден при начинающемся отеке мозга, чем полезен. Не оправдало себя назначение при остром ВГ гепатопротекторов, иммуномодуляторов.

Больные с фульминантными формами ВГ подлежат лечению в усло­виях реанимационного отделения. Крайне важно своевременное рас­познавание острой печеночной недостаточности, так как утраченное время может стоить жизни больному.

При фульминантных формах исключительно важное значение при­обретает строго индивидуальный выбор лечебной тактики.

Постоянно приходится контролировать и оценивать степень развивающихся у больного гипогликемии, гипоксии, геморрагического синдрома, интоксикации, нарушений КОС. Фульминантные формы ВГ часто сопровождаются отеком мозга, почечной недостаточностью, сер­дечно-сосудистыми нарушениями, отеком легких. Степень возникших нарушений, их сочетание, сроки появления – все учитывается врачом при выборе лечебной тактики. Контроль за многочисленными функци­ями организма осуществляют круглосуточно, постоянно внося коррек­тивы. При необходимости (и возможности) применяют плазмаферез {1-3 сеанса), может возникнуть потребность в гипербарической окси­генации.

В период реконвалесценции осуществляют поэтапное расширение режима и диеты, постепенно отменяют все препараты, которые были назначены ранее. При необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта и других органов и систем, которые могут оказывать неблагоприятное действие – приводить к обострениям, рецидивам, затяжному течению ВГ. Особенно часто при­чиной этого могут быть сопутствующие язвенная болезнь, гастродуоденит, поражения поджелудочной железы, желчевыделительной систе­мы. Однако и в этот период при лечении указанных заболеваний сохраняется принцип максимального медикаментозного щажения пече­ни. При боли и тяжести в надчревной области можно назначать спаз­молитики (но-шпа). Но при наличии признаков гипотонии желчного пузыря они противопоказаны, так как могут привести к усугублению гипотонии.

В период стойкой реконвалесценции больные уже могут принимать минеральные воды в теплом виде, без газа, мягкие желчегонные препа­раты, слабый отвар желчегонных трав. Подбирать состав желчегонных трав следует строго индивидуально, с учетом механизма действия трав и состояния гепатопанкреатодуоденальной системы, Каждый сбор мо­жно применять не более 10 дней. Как и другие желчегонные, эти сбо­ры противопоказаны при желчнокаменной болезни, обострении пан­креатита, язвенной болезни. Не следует назначать желчегонные сред­ства при сохраняющейся гипербилирубинемии, следует также дож­даться нормализации активности АлАТ, АсАТ. От слепых зонди­рований лучше отказаться из-за вероятности усиления отека печени.

Лечение больных острым ВГ, протекающим с холестазом. При внепеченочном холестазе лечение проводят в каждом случае с учетом конкретной причины. Поэтому всем больным с признаками холестаза должны быть проведены УЗИ, фиброгастродуоденоскопия, при воз­можности – компьютерная томография (КТ), при необходимости – рентгеоскопия желудка и кишечника. При ВГ любой тяжести не сле­дует прибегать к ретроградной холецистоданкреатографии, поскольку эта диагностическая процедура в большинстве случаев сопровождает­ся обострением процесса в печени и поджелудочной железе. Хирурги­ческое лечение внепеченочного холестаза, возникающего на фоне ВГ, должно проводиться лишь при наличии абсолютных показаний (опу­холь, стойкое нарушение оттока желчи вследствие обтурации камнем, стеноз и т.д.).

При лечении внутрипеченочного холестаза главное – режим, по­кой, полноценное питание с ограничением сладких блюд (они стимули­руют выделение желчи, раздражают инсулярный аппарат) и других продуктов, стимулирующих желчевыделение. Не следует назначать желчегонные средства и слепые зондирования в период стойкого холе­стаза, поскольку они могут лишь усилить боль в панкреатодуоденальной зоне, кожный зуд и, следовательно, бессонницу, дискомфорт и тревогу больного.

Очень важна нормализация сна. С этой целью можно назначать экс­тракт корня валерианы, небольшие дозы (не более 0,01 г на ночь) фе­нобарбитала. Применение гепатотоксичных снотворных противопока­зано. Можно назначить спазмолитики (но-шпа) при отсутствии выра­женной гипотонии желчного пузыря и желчных путей. Для уменьше­ния зуда, желтухи можно назначать курсами (по 7-10 дней) энтеро-сорбенты с перерывами между ними по 2-5 дней для оценки эффективности предыдущего курса. Контролем эффективности лечения мо­жет служить содержание в крови желчной кислоты холинглицина.

Не показаны не только при лечении холсстатической, но и других форм ВГ Лив-52, липокаин, метионин, зиксорин (последний снят с про­изводства из-за токсичности). Противопоказаны при холестазе глюкокортикостероиды, усугубляющие холестаз и затягивающие реконвалесценцию. При длительном упорном холестазе неплохой эффект можно получить иногда после плазмофереза, лимфосорбции (1-3 сеанса).