Особенности лечения больных вирусным гепатитом с затяжным течением

1. Необходимо соблюдать строгую преемственность в лечении. При формировании затяжного течения дальнейшее лечение следует прово­дить с учетом терапии, осуществлявшейся в острую фазу болезни. Не­обходимо детально проанализировать рациональность осуществленных ранее лечебных мероприятий, возможность их неблагоприятного воз­действия на течение ВГ.

2. Не следует активизировать медикаментозную терапию, особенно при ВГ с тяжелым течением, поскольку затяжная реконвалесценция при этом обычно закономерна и нередко заканчивается благоприятно, не приводя к хронизации. При затяжном течении ВГ принципы макси­мального медикаментозного щажения печени приобретают особо важ­ное значение.

3. Необходимо исключить назначение тех препаратов, которые больной уже получал в первые дни болезни, так как возможны аллер­гические реакции и обострение процесса.

4. Весьма спорна целесообразность назначения иммуномодуляторов, особенно при выраженном цитолитическом синдроме и отсутствии возможности осуществлять тщательный иммунологический контроль.

5. Больные с затяжным течением нуждаются в особенно детальном обследовании для выяснения эндогенных факторов, способных оказать неблагоприятное влияние на течение болезни. При этом обследование не должно быть обременительным для больного.

6. Медикаментозное лечение сопутствующих заболеваний целесооб­разно проводить лишь в тех случаях, когда установлена отчетливая связь их с формированием затяжного течения или сам характер этих заболеваний и их тяжесть требуют активного лечения (сахарный диа­бет, язвенная болезнь в стадии обострения, хронические и острые вос­палительные заболевания и др.).

7. Следует избегать раннего назначения желчегонных средств, сле­пых зондирований при затяжном течении ВГ, особенно при выражен­ных билирубинемии, цитолитическом синдроме, панкреатите. В этих случаях не показано раннее расширение диеты, двигательного режима.

8. При признаках аллергизации можно применять антигистаминные препараты (не назначать те, которые больной получал ранее, исклю­чить гепатотоксические), энтеросорбенты. Абсолютно не оправдано назначение карсила (легалона, силибора), эссенциале, цитохрома С, рибоксина.

Часто успех лечения больных ВГ с затяжным течением определяется осторожностью и терпеливостью как врача, так и самого больного.

Лечение больных хроническим вирусным гепатитом. В настоя­щее время существует, пожалуй, общее мнение, что основным препа­ратом для лечения больных хроническим ВГ является a-интерферон (человеческий или рекомбинантный). Он подавляет репликацию виру­са и стимулирует продукцию эндогенного интерферона (ИФ). Сущест­вует гипотеза, что недостаточная продукция ИФ при остром ВГ явля­ется одной из причин, способствующей персистенции возбудителя и хронизации. При назначении ИФ нужно учитывать следующее.

1. ИФ действует внутриклеточно, тормозя репликацию вируса. По­этому он эффективен лишь при наличии активности процесса (судят по наличию маркеров репликации вируса). Менее эффективен Иф при наличии у больных хотя бы начальных признаков цирроза.

2. Перед началом лечения ИФ нужно внимательно изучить инструк­цию, поскольку ИФ имеет целый ряд противопоказаний к назначению, а в ходе лечения у большинства больных в различные периоды возни­кают побочные реакции, поэтому врач должен оценить степень опас­ности возникших реакций. Лимфобластный интерферон имеет около 30 различных вариантов, различающихся по своей активности и напра­вленности действия.

3. Полагают, что курс лечения ИФ должен быть достаточно длитель­ным; не менее 4-6 мес. при ВГВ (по 5-10 млн. МЕ/сут 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно), до 18 мес. – при ВГС (по 3 млн. МЕ/сут 3 раза в неделю), до 12 мес. – при ВГD (до 10 млн. МЕ/сут 3 раза в неделю), но НDV наиболее резистентен к ИФ. Поскольку ВГG в большинстве случаев сочетается с ВГВ и ВГС, назначают такое же лечение, как при этих ВГ. Увеличение дозы не усиливает лечебного эф­фекта. В настоящее время эти рекомендации пересматриваются. Как оказалось, длительное (6 мес. и более) применение ИФ приводит к раз­витию большого числа самых различных осложнений. Риск их возник­новения не оправдывает ожидаемого эффекта от применения препара­тов ИФ (см. п.4). Кроме того, есть наблюдения, свидетельствующие о том, что если через 2 мес. после начала интерферонотерапии не насту­пает явная положительная динамика, то дальнейшее продолжение этой терапии вряд ли оправдано. Поэтому в последних рекомендациях чаще предлагают более короткие курсы лечения – от 2 до 4 мес. (рекоменду­емые разовые дозы – от 3 до 10 млн. ЕД).

4. При лечении ИФ ремиссия наступает у 25-50 % пациентов, более чем у половины из них через 6 мес. после окончания курса лечения, а иногда и раньше наступает рецидив заболевания.

5. Основные причины неэффективности Иф-терапии: различная чувствительность вирусов к ИФ, появление резистентных вирусов-му­тантов (НСУ, НВУ), появление антител к ИФ, высокая концентрация вирусной РНК в крови перед началом лечения, наличие у больных при­знаков цирроза, алкогольной болезни печени. Критерий эффективно­сти лечения – исчезновение из крови вирусной РНК или ДНК. Неэф­фективна терапия, если она проводится вне обострения процесса в пе­чени,

6. В том случае, если первый курс терапии одним ИФ оказался не­удачным, следует провести второй – дополнительный, но уже комби­нированный курс, при котором ИФ сочетают с другим противовирус­ным средством (чаще с рибавирином, его назначают по 800 мг в сутки per os). Длительность курса и дозы Иф те же. Монотерапия рибавири­ном эффекта не дает, вместе с тем, такая комбинированная терапия способствует более длительной ремиссии после окончания лечения.

При тяжелом течении хронических гепатитов одним из средств спасения жизни больного может служить пересадка печени. Но при ВГВ и ВГС такая операция может оказаться несостоятельной, посколь­ку возможно инфицирование пересаженного органа вирусами, сохра­нившимися в мононуклеарных клетках крови, в клетках других орга­нов.

Патогенетическую терапию подбирают строго индивидуально с уче­том тяжести процесса, характера внепеченочных проявлений, выра­женности аутоиммунных реакций, характера и тяжести сопутствую­щих заболеваний, возраста больного и множества других факторов. Главный принцип — не перегрузить печень медикаментами, самым тщательным образом анализировать целесообразность добавления к основной (этиотропной) терапии других лекарственных средств.

Ведутся дискуссии в отношении целесообразности назначения пе­ред ИФ-тераписй короткого (3-4 нед) цикла лечения глюкокортикостероидами. Полагают, что глюкокортикостероиды, индуцируя имму-носупрессию, способствуют обострению процесса в печени, что делает последующую терапию более эффективной. Но метод еще нуждается в проверке, у него есть немало противников.

В лечении апробировали комбинации ИФ в комплексе с дезоксихолевой кислотой, антиоксидантами, но в результате получено даже обо­стрение при комбинации ИФ с некоторыми препаратами.

Заслуживает внимания препарат «ЭССЕНЦИАЛЕ» из группы гепатопротекторов. Само слово «гепатопротектор» оказывает заворажива­ющее действие как на врача, так и на больного, поэтому такие препараты назначают часто совершенно без учета характера повреждения печеночной клетки, а отсюда – отсутствие эффекта.

Дело в том, что все активные процессы в печени выполняют гепатоциты – основная структурная единица печени. Обмен между клеткой и окружающей средой осуществляется через мембрану гепатоцита, ос­новными компонентами которой являются фосфолипиды и белки. По­вреждение мембраны, главным образом ее двойного фосфолипидного слоя, сопровождается нарушением питания клетки, нарушением дея­тельности печеночных ферментов, нарушением обмена между клеткой и окружающей средой. Появившиеся в мембране в результате ее по­вреждения «дефекты» делают клетку более уязвимой для токсических веществ и, кроме того, эти дефекты постепенно заполняются холесте­рином, что еще больше нарушает эластичность и функцию клетки. Это постепенно приводит к ее гибели.

Основной компонент эссенциале – фосфолипиды, которые, встраиваясь в поврежденные участки клетки, восстанавливают ее целость и функцию. Так как повреждение клетки наиболее выражено при хро­нических процессах, показанием к применению эссенциале могут быть именно хронические гепатиты, в том числе хронические ВГ, но не острые ВГ. Лишь если острые ВГ возникают на фоне хронической па­тологии печени (цирроз различной этиологии, медикаментозные гепа­титы, алкогольная болезнь печени и др.), то эссенциале может быть включен в комплекс патогенетических лечебных мероприятий в пери­од начинающейся реконвалесценции. Курс лечения эссенциале при хроническом гепатите длится не менее 3—6 мес. Начинать лучше с комбинированного (внутривенного и перорального) введения препара­та, по мере улучшения состояния больного следует переходить полно­стью на пероральный прием.

Учитывая столь важную роль в формировании этой патологии вирусов, проблемой этой придется заниматься и инфекционистам. На наличие маркеров ВГ необходимо обследовать и всех больных, страдающих си­стемными заболеваниями, аллергиями и прочими патологическими со­стояниями, которые могут быть проявлением хронических ВГ.

Оправдывает себя тактика, когда после выписки за реконвалесцентом наблюдает лечащий врач стационара. Лечащий врач может более четко определить способность больного к адаптации к домашним усло­виям, своевременно распознавать и устранять неблагоприятные пос­ледствия болезни.

При этом необходимо помнить, что зависимость от пищи свидетель­ствует больше о поражении поджелудочной железы, чем печени (пе­чень менее диетозависима). При длительно сохраняющихся диспепси­ческих явлениях показаны соответствующее обследование дигестивной системы, диета и лечение в зависимости от полученных результа­тов.

Целесообразность раннего, сразу после выписки, санаторно-курортного лечения реконвалесцентов (курорты Арзани, Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Моршин, Миргород, Трускавец, Пятигорск и др.) спор­на. Интенсивная физиотерапия, особенно при сохраняющемся цитолитическом синдроме, постгепатитной форме синдрома Жильбера, со­путствующих заболеваниях поджелудочной железы в стадии обостре­ния или неполной ремиссии нередко приводит к ухудшению состояния реконвалесцентов.

Даже в тех случаях, когда на вышеназванные курорты направляют­ся реконвалесценты спустя 6-8 мес после выписки, лечение должно быть предельно щадящим, а контроль за ними – постоянным. Малей­шее ухудшение самочувствия или биохимических показателей должно служить основанием для немедленной отмены физиотерапии. Даже при самом благоприятном течении реконвалесценции санаторно-ку­рортное лечение должно ограничиваться щадящим режимом, лечеб­ным питанием, легкой гимнастикой, оздоровительным воздействием природных факторов. При этом весьма нежелательны резкие смены климата. В течение 6 мес. после выписки из стационара противопоказа­ны прививки (их проводят только по жизненным показаниям).

Дневник

Эпикриз

Больной Тюков Сергей Анатольевич поступил в стационар 2-й городской инфекционной больницы 21.03.02 г. с диагнозом: вирусный гепатит В острая желтушная форма, средней степени тяжести. При поступлении предъявлял жалобы на: тяжесть в правом подреберье, желтушность склер, пожелтение кожных покровов, потемнение мочи и посветление кала, кожный зуд, интенсивную головную боль, слабость, быструю утомляемость, тошноту, рвоту, снижение аппетита, сухость во рту, повышение температуры тела.

В результате обследования в стационаре предварительный диагноз подтвержден. Тяжесть больного соответствовала данным клинического и дополнительного обследования, в связи с чем было назначено лечение: Диета № 5, щелочное питье. Из медикаментов: Меzym forte по 1 таблетке 3 раза в день во время еды. Tab. Ascorutini 0.5 по 1 таблетке 3 раза в день. Sol. Glucosi 5 % - 400 ml для внутривенных вливаний 1 раза в день. Sol. Ас. аscorbinici 5 % - 1 ml по 5 мл в в/в 1 раза в день. Sol. Ringer - Locke 400 ml для внутривенных вливаний 1 раза в день. Sol. Reosorbilacti 200 ml для внутривенных вливаний 1 раза в день. Sol. Vicasoli 1 % - 1 ml вводить в/м 1 мл раз в день. Сontrykali 10000 ED вводить в/в кап. 20000 ED в день. Sol. Еuphyllini 2, 4 % - 10 ml вводить в/в 5 мл. Sol. Riboxini 2 % - 10 ml вводить в/в 5 мл раз в день.

Больной выписывается с улучшением состояния здоровья.

После выписки рекомендовано:

ü систематическое наблюдение у участкового врача;

ü в питании исключить жирную пищу, жареную, острую, копченую, пряности, крепкие напитки, алкоголь, выпивать жидкости до 2,5 л. в день;

ü на 6 месяцев ограничить физическую нагрузку;

ü при половых контактах презерватив;

ü использовать личные предметы личной гигиены

ü санаторно-курортное лечение (курорты Арзани, Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Моршин, Миргород, Трускавец, Пятигорск и др.);

ü на протяжении 6 мес после выписки принимать эссенциале по 1 капс. 3 раза в день.

Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая средне-тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него пристрастия к алкоголю и наркотическим веществам, отсутствие сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит В, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астеновегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.

Литература

Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты.- М.: Медицина, 1986.-256 с.

Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. и др. Внутренние болезни.- М.: Медицина, 1991.-688 с.

Машковский М.Д. Лекарственные средства.- М.: Медицина, 2000, т. I, II.

Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей..- М.: Медицина, 1993.-544 с.

Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты.- Л.: Медицина. Ленингр.отд-ние, 1987.- 262 с.

Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. М.: Медицина, 1990.-560 с.

Возиянова Ж.И. Инфекционные болезни. - К. Здоровье 2001.