Пульс учащается, а показатели кровяного давления снижаются, что свидетельствует о развитии шока (гиповолемического и септического).
Язык
Развернутая клиническая картина КН сопровождается появлением налета и изменений языка. Язык сухой, как щетка, обложен желто-грязным налетом, изо рта неприятный запах (при тонкокишечной непроходимости – каловый). В терминальную стадию слизистая языка растрескивается с последующим формированием афт (язвочек). Данные признаки говорят о тяжелой интоксикации, дегидратации и перитоните.
Тщательный осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация живота позволяет выявить патогномичные симптомы КН:
Пальпация живота
Поверхностная пальпация безболезненна, неприятные ощущения вызывает его глубокое прощупывание, при котором возможно определение новообразований в брюшной полости или инвагината. Также осмотр и пальпация брюшной стенки дают возможность выявить грыжевое выпячивание в возможных местах выхода грыж, натянутую из-за вздутия брюшную стенку при отсутствии напряжения мышц брюшного пресса, видимую глазом бурную перистальтику.
Признак Тевенера - давление ниже пупочной ямки на 2 – 3 см, где находится корень брыжейки тонкого кишечника, вызывает боль. Положительный признак наблюдается при завороте тонкой кишки.
Симптом Аншютца - вздутие живота в подвздошной области справа – при развитии низкой КН
Симптом Валя - пальпаторно определяется раздутая приводящая петля, которая контурируется через переднюю стенку живота.
Прощупывание инвагината - обычно в районе илеоцекального угла в виде плотного вытянутого образования, похожего на сосиску.
Симптом Склярова - можно определить, сотрясая брюшную стенку рукой – чувствуется «шум плеска».
Симптом Шланге - видимая глазом перистальтика – передняя брюшная стенка «бурлит»
Симптом Спасокукоцкого - прослушивание живота фонендоскопом дает возможность услышать «шум падающей капли».
Аускультация - бурная перистальтика, различные шумы. Прогрессирование заболевание ведет к некрозу кишки и исчезновению ее сокращений, что называется симптомом «гробовой тишины».
Симптом Лотейсона - а ускультация живота позволяет услышать дыхательные и сердечные шумы.
Перкуссия Простукивание брюшной стенки выдает звонкий звук (тимпанит). Высокий тимпанит с металлическим оттенком называется симптомом баллона или симптомом Кивуля. В отлогих местах (по бокам брюшной полости) отмечается притупление звука
Типичные симптомы при инвагинации:
1)симптом Тилиякса – приступообразные сильные абдоминальные боли;
2)симптомРуша – прощупывание эластичного и малоболезненного образования в брюшной полости с появлением тенезмов (ложных позывов на дефекацию);
3) симптом Крювелье – кровяные выделения из прямой кишки;
4) симптом Бабука – после проведения клизмы кишечное содержимое выглядит как мясные помои.
5) Симптом Обуховской больницы или признак Грекова. Анус зияет, ампула прямой кишки расширена, но содержимого в ней нет. Наблюдается при завороте сигмовидной кишки.
6)Симптом Цейнге – Мантейфеля. Наблюдается при завороте сигмы. При постановке клизмы невозможно влить в кишечник более полулитра жидкости.
7) Симптом Мондора Пальцевое исследование заднего прохода помогает пропальпировать опухоль прямой кишки, и выявить наличие кала в виде «малинового желе».
Вклиническом течении ОКН выделяют три фазы:
1.Фаза «илеусного крика» (начальная фаза ОКН) Происходит острое нарушение кишечного пассажа (стадия местных проявлений), имеет продолжительность 2-12 ч (до 14 ч). В этом периоде доминирующим симптомом являются боли, которые начинаются внезапно, часто без видимых причин. При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер. Между периодами схваток боли утихают и на короткий период (2-3 мин) могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается кишка вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают чрезвычайно интенсивными (вплоть до развития болевого шока). Вне периода схваток боли полностью не исчезают и носят постоянный острый характер.
У больных появляется холодный пот, отмечается бледность кожных покровов (при странгуляции). Больные с ужасом ожидают следующих болевых приступов. Вслед за болевым синдромом появляется многократная рвота, не приносящая облегчения, сначала застойным содержимым, затем приобретающая каловый характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника. Появление рвоты зависит от уровня расположения препятствия в кишке: чем выше уровень, тем раньше она возникает и тем интенсивнее. При низкой толстокишечной непроходимости рвота может долго отсутствовать, поэтому данный симптом является непостоянным и встречается примерно у 70% больных. Задержка отхождения газов и стула является третьим характерным, но не абсолютно достоверным симптомом ОКН и также зависит от ее уровня: чем ниже уровень непроходимости, тем раньше можно наблюдать этот признак. При тонкокишечной непроходимости газы и кал могут отходить в течение 4-6 ч, что объясняется неполным закрытием просвета кишки или опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препятствия, что затрудняет диагностику. Иногда (в 30-35% случаев) в первом периоде заболевания низкая КН может сопровождаться поносами, зияющим анусом, пустой ампулой толстой кишки (симптом Грекова или симптом Обуховской больницы). Освобождение кишечника от содержимого у этих больных не облегчает страданий и не приносит чувства полного опорожнения. При непроходимости сигмовидной кишки отхождение газа и кала прекращается сразу. Очистительная клизма в этом случае является не только лечебной или подготовительной к операции, но и диагностической процедурой, так как по количеству введенной в кишку жидкости можно судить об уровне непроходимости. Перистальтика кишечника при обтурационной непроходимости в начале заболевания усилена, иногда слышна на расстоянии («симфония начала»), перистальтические волны могут быть видны даже на глаз.
2. Фаза интоксикации (промежуточная фаза ОКН, стадия мнимого благополучия. В эту фазу происходит нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции (продолжается 12-36 ч). В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.
3. Фаза перитонита (поздняя, терминальная стадия ОКН) Данная фаза наступает через 36 ч после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, появляются резкая болезненность при его пальпации и положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика не выслушивается. Состояние больного продолжает ухудшаться, интоксикация нарастает. У пациента нарастают проявления тяжелой системной воспалительной реакции, возникают полиорганная дисфункция и недостаточность, прогрессируют расстройства гемодинамики. Появляется перитонеальная симптоматика.[8]
Осложнения
Кишечная непроходимость является очень опасным заболеванием с серьезными осложнениями, которые возникают уже на 2-3 сутки. Если вовремя не обратиться к врачу, то можно очень усугубить ситуацию вплоть до летального исхода. Через несколько суток после начала острой закупорки тонкого или толстого кишечника могут начаться такие негативные процессы, как перфорация кишки. Перфорация кишки при КН случается тогда, когда происходит омертвение (некроз) какой-то части кишки из-за нарушения кровообращения. Так как долгое время каловые массы скапливаются, не имея выхода, и под их давлением происходит разрыв стенки омертвевшей кишки, так ее стенки теряют эластичность. Перитонит – инфицирование брюшной полости. Как правило, возникает вследствие перфорации кишки и попадания каловых масс в брюшину. При перитоните показано срочное хирургическое вмешательство. [6]
Дифференциальный диагноз: ОКН имеет ряд признаков, которые наблюдаются и при других заболеваниях, что вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики между ОКН и заболеваниями, имеющими сходные клинические признаки.
Острый аппендицит. Общими признаками являются боли в животе, задержка стула, рвота. Но боли при аппендиците начинаются постепенно и не достигают такой силы, как при непроходимости. При аппендиците боли локализованы, а при непроходимости имеют схваткообразный характер, более интенсивны. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, свойственны кишечной непроходимости, а не аппендициту. При остром аппендиците не бывает рентгенологических признаков свойственных непроходимости.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими симптомами являются внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Однако при прободной язве больной принимает вынужденное положение, а при кишечной непроходимости больной беспокоен, часто меняет положение. Рвота не характерна для прободной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, в то время как при ОКН живот вздут, мягкий, малоболезненный. При прободной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска». Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, а при ОКН – чаши Клойбера, аркады, симптом перистости. Острый холецистит. Боли при остром холецистите носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку. При ОКН боли схваткообразные, нелокализованные. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром холецистите.
Острый панкреатит. Общими признаками является внезапное начало сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Но при панкреатите боли локализуются в верхних отделах живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости - чаши Клойбера, аркады, поперечная исчерченность.
При инфаркте кишечника, как и при ОКН отмечаются сильные внезапные боли в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот. Однако боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен высокий лейкоцитоз (20-30 х109/л).
Почечная колика и ОКН имеют сходные признаки – резко выраженные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Но боли при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого. На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут быть видны тени конкрементов.
При пневмонии могут появиться боли в животе и его вздутие, что дает основание думать о кишечной непроходимости. Однако для пневмонии характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец на щеках, а физикальное исследование обнаруживает крепитирующие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить пневмонический очаг. При инфаркте миокарда могут быть резкие боли в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления, тахикардия, то есть признаки, напоминающие странгуляционную кишечную непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота, усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса и отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Электрокардиографическое исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.[7]