Курсовая работа
Роль фельдшера в ранней диагностике острой кишечной непроходимости
профессиональный модуль ПМ.03 Неотложная помощь на догоспитальном этапе
МДК 03.01. Дифференциальная диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе
специальность: 31.02.01. Лечебное дело (углубленная подготовка)
Выполнил(а): Архипова Елена Сергеевна
группа Л-31-17
Руководитель:
Работа заслушана: __________________
| Чебоксары, 2020 |
Работа оценена: ____________________
| СОДЕРЖАНИЕ | стр. |
| ВВЕДЕНИЕ | |
| Глава 1. Теоретическая часть | |
| 1.1. Определение, этиология, классификация ОКН | |
| 1.2. Патогенез, клиника, осложнения ОКН | |
| Глава 2. Практическая часть | |
| 2.1. Особенности диагностики | |
| 2.2. Неотложная помощь при острой кишечной непроходимости | |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ | |
| Список литературы | |
| Приложения | |
| Приложение 1. дифференциальная диагностика ОКН | |
| Приложение 2. КОДЫПО МКБ-10 |
ВВЕДЕНИЕ
Во всех экономически развитых странах наблюдается тенденция к росту заболеваемости острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Она обусловлена особенностями питания, образа жизни современного общества, механизацией и автоматизацией трудовых процессов в промышленности и в сельском хозяйстве, связанной с этим гиподинамией, экологическим неблагополучием территории проживания и т.д. Актуальность проблемы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости обусловлена высокой заболеваемостью, значительной частотой диагностических ошибок и осложнений, стабильным уровнем летальности. Вместе с тем, особенностью современных хирургических заболеваний органов брюшной полости является стертость и атипичность клинической картины, что обуславливает трудности диагностики не только на догоспитальном, но и на госпитальном этапе, что в свою очередь приводит к поздней диагностике и увеличению летальности и инвалидности населения. Особое значение в организации хирургической помощи и в исходах заболевания имеют сроки госпитализации больных с острой патологией живота.
Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острая кишечная непроходимость относится к наиболее трудным для диагностики, отличается тяжелым клиническим течением, дает самую высокую летальность среди больных, оперированных по поводу «острого живота». Понятие острая кишечная непроходимость объединяет различные патологические состояния, сопровождающиеся нарушением эвакуации кишечного содержимого. Первыми работами по кишечной непроходимости, дошедшими до наших дней, являются труды Гиппократа.
В настоящее время по частоте возникновения заболевание занимает пятое место среди основных форм «острого живота». По частоте кишечная непроходимость составляет около 15% среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Число больных с острой кишечной непроходимостью наибольшее в летние и осенние месяцы, что связано с большей в это время года нагрузкой кишечника растительной пищей, содержащей клетчатку. Исход ОКН зависит от срока доставки больного в хирургический стационар с момента ее возникновения, возраста пациента, вида и уровня кишечной непроходимости. Более 35% больных с ОКН — это люди старше 60 лет, у которых летальность при данном заболевании достигает 20%.
Цель исследования: Выяснить роль фельдшера в своевременной постановке диагноза больных с острой кишечной непроходимостью
Задачи исследования:
1) Изучить этиологию, классификацию, клинику, дифференциальную диагностику острой кишечной непроходимости,
2)Провести анализ тактики фельдшера скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
Глава 1. Теоретическая часть
Определение, этиология, классификация
Острая кишечная непроходимость (ОКН) – синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки. Кишечная непроходимость осложняет течение различных заболеваний.[3]
Этиология
В развитии кишечной непроходимости играют роль многие факторы. Их обычно разделяют на предрасполагающие (как правило, механические изменения брюшной стенки, связочного аппарата брюшной полости, брыжейки или стенки кишки, инородные тела в просвете кишки) и производящие (чаще функциональные расстройства моторики).
Предрасполагающие факторы:
1) врожденные аномалии развития — дефекты и слабые места диафрагмы, передней и задней брюшной стенки; долихосигма, неполный поворот кишечника, дополнительные складки брюшины, «карманы» брюшной полости, сосудистые мальформации;
2) приобретенные факторы — спайки, рубцовые деформации, инородные тела, последствия воспалительных заболеваний и т.д.
Производящие факторы — резкое увеличение двигательной активности кишечника вследствие повышенной пищевой нагрузки (особенно после голодания), медикаментозной стимуляции, повышения внутрибрюшного давления при тяжелой физической нагрузке, развития энтероколита.
Выделяют причины:
1. Механическая: спайки (80 - 91%), болезнь Крона(0,7-3%), заворот (4-6%), инвагинация (3-5%), безоар (1,2-4%), желчные камни (0,5-6%), инородные тела (0,2-1%), прочие причины (0,5-3%).
2. Динамическая (Функциональная) кишечная непроходимость – это вид непроходимости, который требует уточнения причины. Чаще всего под маской этого синдрома скрываются воспалительные внутрибрюшные осложнения (перитонит, неспецифический язвенный колит и т.д.), метаболические нарушения (уремия, сахарный диабет, гипотиреоз, гипокалемия, нарушение обмена Ca++, Mg++), нейрогенные (повреждение спинного мозга, опухоль, гематома, флегмона забрюшинного пространства, почечная колика), передозировка лекарственных средств (опиоидов, холинолитиков, психотропных, антигистаминных препаратов), либо нарушения мезентериального кровотока.[1]
Классификация
По механизму развития различают ОКН:
1) динамическая: спастическая и паралитическая.
2) механическая: обтурационная, странгуляционная, смешанная.
По уровню различают
1. Тонкокишечную непроходимость: высокую (тощая кишка) - 33,1%, и низкую (подвздошная кишка) – 62,1%
2. Толстокишечную непроходимость – 4,8%
Динамическая кишечная непроходимость возникает в результате функциональных расстройств кишечника при отсутствии механического препятствия.
Паралитическая непроходимость может возникнуть при заболевании перитонитом, пневмонией, плевритом, при уремии, забрюшинной гематоме, после хирургических операций. Клинически паралитическая кишечная непроходимость характеризуется умеренной болью или полным ее отсутствием. Схваткообразных болей почти не наблюдается. Имеется стойкая задержка стула и отхождения газов. Позже присоединяется рвота. Живот равномерно умеренно вздут. Нет видимой на глаз перистальтики, не прослушиваются при аускультации живота перистальтические шумы кишечника. Рентгенологически определяется вздутие всего кишечника, содержащего много газа, чаши
Клойбера небольших размеров в небольших количествах с нечеткими контурами. Спастическая непроходимость встречается крайне редко. Причинами ее могут быть: 1)раздражение кишечника грубой пищей, инородными телами, глистами; 2) интоксикация (свинец, никотин, аскаридный токсин); 3) заболевания нервной системы (истерия, невропатия).Спастическая непроходимость характеризуется сильной схваткообразной болью по всему животу, беспокойным поведением больного. Часто наблюдается рвота. Задержка стула и газов непостоянная. Живот мягкий, втянут, при пальпации малоболезнен. Пульс не учащен.В отличие от динамической, при механической кишечной непроходимости прекращение продвижения содержимого по кишке определяется неким механическим препятствием.[8] Обтурационная кишечная непроходимость. К этой группе относятся те формы непроходимости, при которых наступает сужение или закрытие просвета кишки без вовлечения в процесс брыжейки. Такую непроходимость вызывают опухоли, спайки, клубок аскарид, каловые или желчные камни. Доброкачественные и злокачественные опухоли при своем росте ведут к сужению просвета кишки. По мере закрытия просвета кишки проходимость в этом месте затрудняется, в дальнейшем совсем прекращается, и возникает полная непроходимость. Чаще развивается при раках левой половины толстой кишки.
Рубцы и спайки брюшной полости могут быть причиной непроходимости, если они сдавливают или перегибают кишку и ведут к сужению ее просвета. Спаечная болезнь наиболее частая причина ОКН (75-80%). Опухоли и кисты, расположенные в брюшной полости или забрюшинно, могут сдавливать кишку извне и вызывать непроходимость ее.
Закупорка кишки желчными камнями. Камни попадают в кишечник через желчно-кишечные свищи, развивающиеся при длительном течении желчнокаменнойболезни. У людей, страдающих слабостью брюшной стенки, атонией кишок или спастическим колитом, может наступить длительный кишечный стаз, вследствие чего в сигме или прямой кишке образуются большие плотные комки кала. Эти комки могут достигать большой плотности, вплоть до отложения в них извести (каловые камни). Такие каловые камни могут вызывать непроходимость кишечника. Во время пальцевого ректального исследования эти камни при давлении на них пальцем деформируются, чем отличаются от опухолей.
Аскаридная непроходимость - просвет кишки обтурируется клубком аскарид.[10] Странгуляционная кишечная непроходимость. К этой группе относятся все формы кишечной непроходимости, где, кроме сужения просвета, имеются еще и расстройства кровообращения и иннервации кишки, вследствие сдавления кишки спаечным рубцом или меккелевым дивертикулом, узлообразование, ущемление. 1)Заворот кишки – поворот кишки вокруг своей оси на 270 -360° и больше. При этом наступает закрытие просвета кишки. Заворот бывает чаще сигмовидной кишки, реже – тонкой и слепой. Завороту кишок способствует длинная брыжейка, хроническое воспаление брыжейки сигмовидной кишки, спайки в области ее, упорные запоры, скопление кала в кишечнике", врожденная большая сигма и т.д. 2)Ущемление петли кишки между спайками. Если петля кишки попадает под спаечный тяж, то сдавливаются в первую очередь отводящий конец ее, а приводящий конец в силу перистальтики, проталкивается под тяж все больше и больше. В некоторых случаях под спаечный тяж может зайти большая часть тонкой кишки. 3)Непроходимость, вызванная меккелевым дивертикулом. В некоторых случаях меккелев дивертикул своим концом припаивается к париетальной брюшине, к кишке или ее брыжейке. Петля кишки в этих случаях может попасть под меккелев дивертикул, ущемиться и вызвать непроходимость. 4)Узлобразование является наиболее тяжелой формой странгуляционной кишечной непроходимости. Это заболевание заключается в том, что две кишечные петли заворачиваются, захлестываются одна вокруг другой. При узлообразовании происходит сдавление сосудов брыжейки, что ведет к некрозу кишки. 5)Непроходимость на почве ущемления внутренних грыж. К этой группе непроходимости относятся ущемленные околодвенадцатиперстные, около-слепокишечные и другие внутренние грыжи. Диагностика внутренних ущемленных грыж чрезвычайно трудна, диагноз почти всегда устанавливается во время операции.
К смешанным формам ОКН относятся инвагинация и спаечная кишечная непроходимость, если наряду с обтурацией просвета кишечника имеется нарушение кровоснабжения кишечника.
Инвагинация является наиболее частым видом кишечной непроходимости у детей и встречается в 10%. Заболевание начинается внезапно. Характерно появление схваткообразных болей в животе, кровянистых выделении из заднего прохода и определение опухолевидного или колбасовидного образования в брюшной полости. Спаечная кишечная непроходимость составляет до 70% всех случаев кишечной непроходимости и частота ее с каждым годом увеличивается. Встречается чаще у женщин. Помогает диагностике указание на перенесенное оперативное вмешательство.[4]
Патогенез, клиника, дифференциальный диагноз
Патогенез
При механической ОКН моторная функция кишечника претерпевает значительные изменения. В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. В дальнейшем развивается фаза значительного угнетения моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. Всасывание в кишечнике при ОКН в приводящем отделе кишечника значительно снижается вследствие вздутия, перерастяжения кишки и спадения внутристеночных вен и лимфатических сосудов. Ниже препятствия петли кишечника всегда находятся в спавшемся состоянии, и всасывание не нарушается. Степень нарушения всасывания из тонкого кишечника при непроходимости находится в прямой зависимости от уровня расположения обтурации. При высокой непроходимости всасывание в приводящем отделе быстро и значительно страдает, а при низкой длительное время не нарушается. Содержимое кишечника при непроходимости состоит из жидкости и газов. В начальном периоде непроходимости преобладают газы. Чем дольше длится непроходимость, тем больше накапливается жидкого содержимого, состоящего из пищеварительных соков, пищевых масс, которые при продолжающейся непроходимости довольно быстро разлагаются и загнивают, и транссудата, поступающего в просвет кишечника вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки.
Жидкость и газы вызывают вздутие кишечника, что приводит к нарушению кровообращения в кишечной стенке и атонии кишечника. В этот период жом привратника тоже парализуется и разложившееся содержимое тонкого кишечника беспрепятственно поступает в желудок, откуда оно извергается в виде так называемой «каловой рвоты».
Перитонеальный экссудат в большом количестве накапливается в брюшной полости при странгуляционной непроходимости, когда имеется застой крови и лимфы в тканях кишечника вследствие сдавления сосудов брыжейки. Экссудат по своему составу близок к сыворотке крови и содержит до 5% белка. В начальной стадии ОКН экссудат прозрачен и бесцветен, а в поздней стадии приобретает геморрагический характер. По мере нарастания проницаемости перерастянутой кишечной стенки в выпот проникают не только форменные элементы крови, но и микробные тела и их токсины. Перитонеальный экссудат из прозрачного становится мутным, темным, а в далеко зашедших случаях даже буро-черным с гнилостным запахом.
Наличие подобного выпота свидетельствует о глубоких и необратимых изменениях в кишечнике, требующих его резекции. ОКН вызывает целый ряд очень тяжелых общих нарушений в организме, определяющих тяжесть течения заболевания
1.Гуморальные нарушения.
2. Аутоинтоксикация.
3.Болевой шок.
Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков как наружу при рвоте, так и в просвет кишечника и в брюшную полость в виде выпота. В начальном периоде высокой непроходимости наступает дефицит калия и хлоридов в организме в результате потери их с желудочным соком и желчью; в дальнейшем этот дефицит нарастает в результате выделения калия с мочой. В этих условиях уровень калий в плазме может усиливаться ниже 3,0 ммоль/л, в результате чего наступает алкалоз. Интенсивная потеря воды и электролитов, особенно выраженная при высокой непроходимости, может в короткое время привести к уменьшению объема циркулирующей крови, падению артериального давления и даже шоку. Поэтому у больных можно уже в раннем периоде встретиться со снижением клубочковой фильтрации и уменьшением диурезаВ поздних стадиях ОКН происходят более глубокие расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, которые проявляют тенденцию к перемещению в обратном направлении, чем это имело место в раннем периоде непроходимости. Запасы гликогена быстро сгорают, а после их истощения наступает сгорание жиров и белков организма. Параллельно этому уменьшается клеточная масса и запасы жира, а продукты их сгорания задерживаются в организме. Накапливаются кислые метаболиты, реакция крови перемещается в направлении ацидоза. Эти изменения развиваются быстро, так как в этом периоде уже имеет место расстройства функции почек. Распад клеточной массы приводит к высвобождению калия из клеток, а в результате олигурии он задерживается во внеклеточном пространстве и уровень калия в плазме увеличивается. Одновременно повышается уровень мочевины в крови. Аутоинтоксикация связана с застоем содержимого в кишечных петлях, что приводит к гниению и брожению пищевых масс, к усиленному развитию бактериальной флоры, появлению бактериальных токсинов и продукции аммиака, индола, скатола. При странгуляционной непроходимости некроз кишечной петли вызывает образование токсических продуктов тканевого аутолиза, что значительно усиливает интоксикацию. Токсические продукты проникают через поврежденную кишечную стенку в брюшную полость, всасывают и оказывают свое токсическое действие на организм. Болевой шок чаще развивается при странгуляционной кишечной непроходимости. Сдавление кишечной стенки и ее брыжейки сопровождается повреждением большого количества нервных элементов, что вызывает резкий болевой синдром. При этом развиваются выраженные расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжелое течение странгуляционной кишечной непроходимости с самого начала заболевания.[5]
Клиника
К ведущим симптомам кишечной непроходимости относятся: 1)Боли в животе (имеют место в 100%)
Абдоминальная боль является первым и самым частым признаком ОКН. В начальной стадии боль носит схваткообразный характер и локализуется в той области живота, где возникло препятствие. Позднее боль становится постоянной, тупой и захватывает весь живот. В терминальную фазу интенсивность болевых ощущений уменьшается. 2)Рвота/тошнота Являются непостоянными признаками ОКН и имеют место в 60 – 70% клинических случаев. Выраженность и частота рвоты зависят от уровня КН, чем она выше, тем интенсивнее рвота. Вначале рвотные массы содержат желудочное содержимое и желчь, позднее в них определяется кишечное содержимое, а рвота приобретает запах испражнений. При обтурации кишечника рвота возникает не сразу, но как только появилась, становится непрерывной. 3)Задержка испражнений и отхождения газов
Характерные симптомы КН, которые появляются рано при низкой КН. В случае высокой КН либо неполного закрытия кишечного просвета в начальной стадии может быть самостоятельный стул и частичное отхождение газов. Но отхождение газов и стула не приносит облегчения и ощущения полного опорожнения. 4)Вздутие и асимметричность живота. Данный признак наиболее характерен для обтурационной КН. В случае непроходимости тонкого кишечника наблюдается равномерное вздутие брюшной полости, при толстокишечной непроходимости живот вздувается на одном из участков и становится асимметричным.Проведение общего осмотра и объективного обследования больного позволяет оценить.
Общее состояние
Зависит от уровня препятствия в кишечной трубке, формы КН и длительности заболевания. На ранних стадиях КН вследствие обтурации состояние пациента остается удовлетворительным, но в случае странгуляции кишки оно резко ухудшается уже в первые часы начала заболевания.
Положение больного
Человек с КН принимает вынужденное положение, лежа на кровати, с согнутыми в коленях и притянутыми к животу ногами. Пациент беспокоен и мечется от резкой боли в животе.
Температура тела
В начальную фазу патологии температура остается нормальной или несколько снижается (35,5 – 35,9), что наблюдается при странгуляционной КН. По мере нарастания явлений КН (развитие перитонита) температура повышается до фебрильных цифр (38 – 38,5)