Учебные вопросы занятия:
1. Что понимается под качеством медицинской помощи?
2. Какие этапы включает в себя процесс комплексного управления качеством по модели У.Э. Деминга?
3. Перечислите базовые критерии качества медицинской помощи по А. Донабедиану.
4. Структурный метод определения степени качества оказания медицинской помощи - это?
5. Что предполагает процессуальный метод оценки качества медицинской помощи?
6. Что включает раздел «Диагностики и лечебного обеспечения»?
7. Какие показатели оценки эффективности и доступности стоматологической помощи предлагают использовать И.С. Филипчик?
8. Экспертиза качества медицинской помощи – это?
9. Перечислите составляющие гарантии качества стоматологической помощи.
Обеспечение высокого качества стоматологической помощи (КСП) - одна из приоритетных задач стоматологической службы. В условиях функционирования учреждений с различными формами собственности и значительной стоимости стоматологических услуг ее решение приобретает особую значимость. Чтобы добиться повышения качества медицинского обслуживания в стоматологии до уровня международных стандартов и удовлетворить растущие запросы граждан, обращающихся в стоматологические учреждения, качество должно стать объектом комплексного управления.
Процесс управления, ориентированный на непрерывное повышение качества продукта/услуги и, соответственно, степени удовлетворенности потребителя, описывает модель У.Э. Деминга «планируй - выполняй - проверяй - исправляй» (схема 1).
Процесс комплексного управления качеством по модели У.Э. Деминга, соответствующий требованиям ISO 9001:2000, включает следующие этапы:
Этап 1. Стратегия. Разрабатывается стратегия непрерывного повышения качества продукта/услуги с учетом запросов потребителя.
Этап 2. Цели. В соответствии с избранной стратегией определяются цели каждого из уровней и аспектов управления качеством.
Этап 3. Планирование. После определения целей управления качеством разрабатывается план их достижения с учетом необходимых для этого видов деятельности ресурсов и всех других условий.
Этап 4. Система управления качеством. В соответствии с избранной стратегией, намеченными целями, планами их достижения и требованиями стандартов создается система управления качеством (механизм реализации стратегии).
Этап 5. Анализ эффективности управления. Постоянный анализ позволяет оценивать эффективность управления, вносить соответствующие коррективы в стратегию, цели и планы (или пересматривать их), непрерывно совершенствовать систему управления качеством.
Для создания эффективной системы управления КСП прежде всего важно представлять себе, что такое качество медицинской помощи, от чего оно зависит, какими критериями пользоваться для его оценки и что такое управление качеством.
Качество как экономическая категория - это совокупность свойств, определяющих пригодность товара или услуги для удовлетворения соответствующих его/ее назначению потребностей.
Так определяют качество товаров и услуг и международные стандарты ИСО 8402, и национальные стандарты ГОСТ 15467.
Медицинская помощь, как ее определяет глоссарий «Качество медицинской помощи», - это совокупность мероприятий, направленных на оздоровление и лечение пациентов и проводимых профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право, в соответствии с действующим законодательством.
Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие медицинской помощи потребностям (состоянию) пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.
Качество медицинской помощи (КМП) зависит от многих факторов, в частности от того, правильно ли выбраны используемые для достижения поставленных целей медицинские технологии и соответствуют ли они отраслевым (отечественным и международным) стандартам, что, в свою очередь, зависит от квалификации медицинского профессионала, его способности оптимально и эффективно использовать возможности медицины.
КПМ может оцениваться с помощью целого ряда объективных количественных и качественных показателей.
Проблеме оценки качества медицинской помощи посвящены работы многих отечественных и зарубежных исследователей.
А. Донабедиан (1990), являющийся одним из признанных авторитетов в этой области, семью базовыми критериями качества медицинской помощи считает:
• действенность (способность поправить здоровье);
• результативность (достигнутый уровень поправления здоровья);
• эффективность (соотношение между полученными результатами и средствами, потраченными для их достижения);
• оптимальность (сбалансированность цены и пользы);
• приемлемость для пациента (переносимость);
• правомерность (допустимость с точки зрения общества);
• доступность.
В соответствии с концепцией ВОЗ при оценке качества медицинской помощи рассматриваются три аспекта:
• качество структуры (оснащенности);
• качество процесса (оказания медицинской помощи);
• качество результатов (исходов медицинской помощи).
Структурный метод определения степени качества оказания медицинской помощи - это оценка качества ресурсов, ресурсного потенциала медицинского учреждения или частнопрактикующего врача, определяющая возможность оказания ими качественной медицинской помощи.
Качество структуры является необходимой и важной предпосылкой, но отнюдь не гарантией качества медицинской помощи. Имеющиеся ресурсы и возможности нужно уметь правильно и эффективно использовать.
Сторонники структурного подхода к обеспечению качества медицинской помощи исходят из предположения, что совершенная структура ресурсов и высокий уровень их развития создают реальные возможности для соблюдения необходимой медицинской технологии, а это гарантирует потребителям медицинских услуг определенное качество диагностики, лечения и реабилитации и обеспечивает высокую вероятность получения хороших результатов.
Структурный подход предусматривает лицензирование, аккредитацию и сертификацию ресурсной базы медицинских организаций: кадров, оборудования, медицинской техники, архитектурно-планировочных решений и состояния помещений для пребывания больных и работы медицинского персонала и т. д.
Объективизации структурного подхода будет способствовать разработка соответствующих стандартов. Как показывает мировая практика, результатом внедрения стандартов является повышение качества медицинской помощи и снижение расходов на лечение больных.
Для обеспечения качества стоматологической помощи необходимо соблюдать гигиенические и санитарно-эпидемические нормы и правила, выполнять требования техники безопасности, охраны труда и Госпожарнадзора.
Особое значение имеют эргономические требования к работе врачей-стоматологов, определяемые законодательными документами и нормативными актами.
Важную роль в обеспечении качества стоматологической помощи играют социально-психологические условия труда, подготовка кадров, повышение квалификации врачей.
Аттестация кадров, целью которой является определение уровня квалификации специалистов и их соответствия занимаемой должности, позволяет определить потенциальные возможности оказания стоматологической помощи надлежащего качества. Однако положительные результаты аттестации еще не свидетельствуют о том, что врач способен применять свои знания и навыки на практике.
Основными элементами квалификации в медицине являются не только профессиональные знания и навыки, но и практический опыт, клиническое мышление, профессиональное мастерство. Бурное развитие техники, появление новых методик в области профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний диктуют необходимость постоянного повышения квалификации врачей на всех этапах их практической деятельности, их непрерывного образования.
Квалификационные требования в системе ОМС должны учитывать и деонтологические аспекты деятельности врачей, удовлетворенность пациентов получавших медицинскую помощь у того или иного специалиста.
Качество процесса оказания медицинской помощи является второй важной предпосылкой качества ее результатов.
Процессуальный метод оценки качества медицинской помощи предполагает стандартизацию всех составляющих диагностического, лечебно-профилактического и реабилитационного процессов. Оценка действий врача при этом осуществляется путем сопоставления фактически осуществленных мероприятий со стандартами медицинских технологий, которые должны разрабатываться с учетом общих правил стандартизации и представлять собой перечень обязательных действий при различных формах заболеваний на определенном этапе оказания медицинской помощи.
Различные виды стандартов (диагностики, лечения, технологий, объема, количества, качества и т.д.) должны быть дифференцированы по уровню их применения (территориальные, городские, учрежденческие и т.д.). Стандарты используются при учете заболеваемости, оценке процесса оказания медицинской помощи, ее структуры, стоимости лечения. В практике лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и страховых организаций применяются медико-экономические стандарты, объединяющие стандарты медицинских технологий и требования к результатам и срокам лечения при определенных заболеваниях.
Отношение к разработке и использованию стандартов для оценки качества оказания медицинской помощи неоднозначно. По мнению В.В. Михайлова (1993), стандарт является единственным документом, с помощью которого можно решать вопросы, связанные с качеством оказания медицинской помощи, А.Л. Линденбратен (1996) считает, что применение стандартов ведения больных или медико-экономических стандартов методически некорректно, поскольку они разработаны исходя из усредненного объема медицинской помощи, оказываемой при тех или иных заболеваниях, и не учитывают множества различных факторов, влияющих на выбор медицинских технологий в каждом конкретном случае.
По мнению В.И. Самодина и В.Н. Копейкина (1997), более объективную оценку качества оказания медицинской помощи может обеспечить разработка и внедрение клинико-статистических групп (КСГ), позволяющих определять своевременность и точность установления диагноза, полноту и обоснованность лечебных вмешательств. КСГ четко очерчивают круг профессиональных обязанностей каждого работника, позволяя учесть его индивидуальные особенности, уровень квалификации и личный опыт. В настоящее время разработано более восьмидесяти клинико-статистических групп по всем разделам стоматологии, составлен перечень возможных заболеваний, затрудняющих лечение стоматологических больных.
Разработана форма КСГ, включающая два раздела: «Диагностика и лечебное обеспечение» и «Фармакотерапия».
Сроки лечения в днях дифференцированы в зависимости от состояния больного при неосложненном и осложненном течениях заболевания, указана периодичность наблюдения, выраженная числом посещений врача.
В раздел «Диагностики и лечебного обеспечения» включены: консультации специалистов; различные виды диагностических, лечебных, профилактических и вспомогательные процедур; оперативные вмешательства; выделены рентгено-радиологические и другие физические методы диагностики и лечения.
К сожалению, представленные КСГ предназначены лишь для оценки качества оказания стоматологической помощи коллективу пациентов и неприемлемы для отдельного случая экспертизы.
Глубоким и оригинальным подходом к решению проблем обеспечения и контроля качества лечебно-диагностического процесса являются алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи, разработанные В.Л. Ковальским (2004) для медицинских организаций «Мастердент».
Основным методом оценки качества оказания стоматологической помощи является экспертная оценка при непосредственном наблюдении за лечебно-диагностическим процессом и ретроспективная оценка первичной документации. Сознавая все недостатки таких источников информации, как «Медицинская карта стоматологического больного» (учетная форма 043) и «Медицинская карта амбулаторного больного» (учетная форма 025), приходится признать, что пока никто не смог предложить более эффективного и объективного метода.
Результативный метод оценки качества медицинской помощи, т.е. качества медпомощи по конечным результатам лечения пациентов,- главный критерий качества медицинской помощи.
Согласно определению Американской медицинской ассоциации, медицинская помощь высокого качества - это помощь, которая приводит к улучшению здоровья и/или продолжительности жизни.
Однако на практике оценка результатов оказания медицинской помощи является задачей весьма трудоемкой и сложной в силу того, что на конечные результаты оказывает влияние целый комплекс управляемых факторов, таких как квалификация, знания и опыт практикующего медперсонала, и неуправляемых (отраслевой бюджет учреждения, степень оснащенности ЛПУ современным высокотехнологичным лабораторно-диагностическим оборудованием, стажировки специалистов на базах отраслевых профильных НИИ и ведущих клиник в пределах и за пределами государства с целью внедрения наукоемких технологий в процессе обследования и лечения пациентов, а также степень тяжести самого больного и т.д.).
Эксперт, оценивающий качество медпомощи по конечным результатам наблюдения, должен обладать высоким уровнем познаний в той области, которую он оценивает, учитывая при этом лабораторно-диагностическую оснащенность медучреждения и, что крайне важно, степень тяжести самого больного.
При оценке качества медпомощи в стационаре экспертиза проводится по выписке больного. При проведении экспертизы в амбулаторно-поликлинических учреждениях процедура экспертизы несколько усложняется ввиду того, что больной постоянно наблюдается, и здесь основными критериями могут служить длительные и стойкие ремиссии, редкие рецидивы, а также удовлетворенность пациента оказываемой медпомощью.
Как у нас, так и за рубежом выводы о результативности медицинского обслуживания делаются на основании обобщения данных официальной статистики.
Требованиями, обычно предъявляемыми к показателям, с помощью которых оцениваются результаты медицинской помощи, являются их объективность, универсальность и возможность количественного выражения.
Е.В. Боровский и соавт. (1983) в предложенной методике анализа работы ЛПУ использовали такие показатели, как:
• число посещений, необходимых пациенту для лечения одного зуба;
• число пломб, наложенных за смену одним врачом;
• среднее число больных в расчете на одного врача в день;
• отношение числа запломбированных зубов с неосложненным кариесом к числу запломбированных зубов с осложненным кариесом;
• отношение числа вылеченных зубов к числу удаленных;
• число условных единиц трудоемкости, выработанных одним врачом.
Т.Ф. Виноградова и соавт. (1982) считают, что наряду с другими характеристиками следует учитывать нуждаемость пациентов в санации полости рта, прирост интенсивности кариеса, изменение гигиенического состояния полости рта.
По мнению Г.В. Базияна и Г.А. Новгородцева (1986), наиболее полное представление о работе стоматологического учреждения можно получить при рассмотрении используемых методик лечения.
И.С. Филипчик и соавт. (1989) для оценки эффективности и доступности стоматологической помощи предлагают использовать такие показатели, как:
• рост/сокращение числа первичных обращений за стоматологической помощью;
• удельный вес повторных посещений в общей структуре посещений;
• удельный вес осложнений кариеса в структуре причин обращения за стоматологической помощью;
• удельный вес удалений в структуре мероприятий по лечению зубов;
• удельный вес планово-профилактических мероприятий в структуре стоматологической помощи.
В ряде работ предлагается балльная оценка отдельных этапов, результатов и недостатков лечебно-диагностического процесса, на основании которой выводится интегрированный количественный показатель КМП в баллах, процентах или условных единицах [Щепин О.П., Артюхов А.С., 1991; Ананьева Н.Г., 2000]. Предлагается также использование таких показателей, как среднее число врачебных ошибок в расчете на 1 больного, медицинскую карту, врача, медицинское подразделение.
По мнению многих авторов, оценка результативности медицинской помощи «по совокупности», с использованием пресловутых «среднестатистических» показателей (таких как запланированный на конец квартала/года уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности, процент исходов с первичным выходом на инвалидность, процент летальных исходов, процент осложнений, процент выздоровлений и т. д.) не дает представления ни о реальном качестве медицинской помощи, ни о ее действительных результатах и последствиях для конкретных пациентов.
Каждый случай отрицательных результатов лечения или недовольства пациента качеством оказанной медицинской помощи должен служить поводом для экспертизы КМП.
Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту, - это исследование правомерности, приемлемости, действенности и результативности использованных медицинских технологий, их соответствия требованиям отраслевых стандартов и установленным нормативам оптимальности и эффективности использования имеющихся ресурсов с последующим вынесением обоснованного заключения.
Если в ходе экспертизы выявляются недостатки или упущения при оказании пациенту медицинской помощи, то выясняются их причины и связь с недостаточной результативностью лечения или неудовлетворенностью патента.
В условиях ОМС и развития частного сектора здравоохранения экспертиза КМП является важным инструментом защиты интересов, как потребителей, так и производителей медицинских услуг.
Создание системы экспертизы КМП является задачей исключительной социальной значимости, без решения которой ставится под вопрос сама возможность реформирования здравоохранения и существования системы ОМС как таковой.
Система оценки КСП обязательно должна учитывать удовлетворенность пациента оказанной стоматологической помощью, так как, в конечном счете, только потребитель решает, какая именно помощь, в каком объеме, и какого качества ему нужна, а также где и у кого он хочет ее получить (что особенно важно для медицинских организаций частного сектора здравоохранения). Наиболее распространенным способом изучения мнения граждан о качестве стоматологической помощи и их ожиданий являются устные опросы населения и анкетирование пациентов.
Результаты проведенных опросов показывают, что основными факторами удовлетворенности пациентов оказанной стоматологической помощью являются оперативность диагностики, своевременность и результативность лечения, комфортность условий, внимание и предупредительность медицинского персонала, квалификация врача и его общественное признание (в частности, наличие у него ученой степени). Многие респонденты важными показателями качества медицинского обслуживания считают доступность стоматологической помощи, короткое время ожидания приема, отсутствие очередей.
Гарантии качества стоматологической помощи могут стать реальными, если они базируются на комплексной оценке всех составляющих:
• первая составляющая определяется правильностью выбора метода лечения и зависит от полноты обследования пациента, точности диагноза, выбора технологии лечения, конструкции и материала изготавливаемой стоматологической продукции, способов обработки зубов и зубного ряда, замещения дефектов;
• вторая составляющая зависит от соблюдения профессиональных стандартов обработки зубов и зубных рядов, подготовки зубов для изготовления пломб, протезов и ортодонтических конструкций, используемых как в лечебных целях, так и для замещения дефектов;
• третью составляющую определяет строгость соблюдения профессиональных стандартов при изготовлении и постановке стоматологических изделий;
• четвертая составляющая зависит от качества изготовленных стоматологических изделий и соблюдения пациентом правил гигиены, профилактики и ухода за полостью рта.
Из этих четырех составляющих складывается гарантия качества стоматологической помощи - обеспечение клинического благополучия пациента (отсутствия осложнений и сохранения функциональной целостности пломб, протезов, шин, ортодонтических аппаратов и т. д.) на определенный период времени.
Система экспертизы качества стоматологической помощи состоит из 3 подсистем:
• оценки обеспечения качества стоматологической помощи;
• экспертизы качества лечебно-диагностического процесса, оказания профилактических и реабилитационных мероприятий;
• контроля результатов и гарантий качества стоматологической помощи и защиты прав пациентов.
Модель процесса управления качеством, представлена в соответствии с новым стандартом ISO 9001, и состоит из четырех разделов:
• Раздел 5: Ответственность руководства.
• Раздел 6: Управление ресурсами.
• Раздел 7: Процесс жизненного цикла продукции.
• Раздел 8: Контроль (измерение), анализ, улучшение.
Остальные разделы ISO 9001 носят вспомогательный характер. Разделы с номерами от 0 до 3 обосновывают исходные предпосылки возникновения новой модели.
• Раздел 4: Система управления качеством представляет собой введение в саму модель процесса управления качеством, содержащее обязательства организации по созданию документальной системы управления качеством.
• Раздел 6: Управление ресурсами (процесса управления качеством). Данный раздел описывает чрезвычайно широкий перечень ресурсов, включая трудовые (руководство должно обеспечить соответствующее количество персонала с соответствующими навыками и компетенцией), инфраструктурные, относящиеся к условиям работы (например, влияющие на безопасность труда, эргономику и т.д.), поставщиков и партнеров, а также финансовые ресурсы.
Все эти компоненты учтены в принципах управления качеством. Эти принципы подчеркивают важность ориентации на потребителя, роли руководства, вовлечения работников всех уровней, использования процессного подхода в менеджменте, системного подхода к управлению, постоянного его
улучшения, принятия решений на основе точных данных и их анализа, а также поддержания взаимовыгодных связей с поставщиками (аналогично связям с потребителями).
Принципиально важным и новым является раздел законодательства об ответственности за причинение вреда жизни и здоровью, особенно в отношении медицинских работников, в случае нарушения ими прав граждан охраны здоровья. Более конкретно порядок возмещения ущерба, нанесенного здоровью, изложен в главе 59 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) и в других документах, принятых в последние годы. Важно, что впервые появились законоположения о привлечении медицинских работников к ответственности в случае профессиональных нарушений, связанных с нанесением ущерба жизни и здоровью граждан. В отличие от прошлых лет, когда за допущенный профессиональный дефект врач мог понести лишь уголовное наказание, в настоящее время в соответствии с гражданским законодательством он может быть привлечен и к материальному возмещению ущерба, причиненного пострадавшему. Вместе с тем уже сегодня очевидно, что не на все вопросы в этом отношении законодательство может дать четкий ответ. Именно с этим связано резкое возрастание исков, предъявляемых при подозрении на ненадлежащее оказание медицинской помощи врачами.
В законодательстве нет нормативного акта, обобщающего и конкретизирующего область защиты прав пациента (в настоящее время заканчивается работа над проектом Федерального закона «О правах пациентов»), но есть законы, содержащие статьи и положения, которые обеспечивают пациенту защиту его прав. Если пациенты сталкиваются с причинением вреда их здоровью, они имеют право на полное возмещение вреда, независимо от того, состояли ли они в договорных отношениях с лечебным учреждением или нет. В соответствии с законодательством (ГК РФ) им обязаны возместить в денежном выражении утраченный заработок (доход), а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств и т.д. При этом должно быть установлено, что потерпевшие нуждаются в этих видах помощи и имеют право на их бесплатное получение. Помимо этого, они имеют право на взыскание морального вреда - компенсацию в денежном выражении за испытанные по чужой вине стрессы, нравственные и физические страдания, боль. На страже прав пациента стоит и уголовное законодательство (Уголовный кодекс Российской Федерации, ст. 123, 124,235 и др.).
Анализ технологий контроля качества стоматологической помощи в медицинских организациях разных форм собственности
В связи с сокращением численности населения страны и средней продолжительности жизни граждан, недостаточно высоким процентом здорового населения детского, подросткового и репродуктивно-трудоспособного возрастов перед российским обществом остро встал вопрос сохранения жизнеспособности нации. Озабоченность состоянием российского здравоохранения выражают представители самых разных кругов общественности и сами медики.
Государство рассматривает задачу сохранения и укрепления здоровья населения как основную задачу обеспечения национальной безопасности и предпринимает реальные шаги в этом направлении.
Сохранение жизненного потенциала и оздоровление нации должно стать целью всех секторов российского здравоохранения - как государственного и муниципального, так и частного.
Контроль качества медицинской помощи направлен на обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения.
Нормативными актами, регламентирующими и обеспечивающими осуществление контроля КМП, являются:
· «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», определяющие общие права граждан при оказании им медицинской помощи;
· Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», определяющий права граждан на медицинские услуги определенного качества в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования (статьи 6, 23, 27) и закрепляющий за страховыми медицинскими организациями (СМО) право контролировать качество медицинской помощи, оказанной застрахованным (статья 15).
Приказ МЗ РФ от 13 января 1995 г. №5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности», определявший порядок проведения экспертизы КМП должностными лицами и клинико-экспертными комиссиями медицинских учреждений и органов управления здравоохранением, отменен.
Приказом МЗ РФ и ФФОМС от 24 октября 1996 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» утверждены положения о системе ведомственного и вневедомственного контроля КМП в Российской Федерации, а также положения о внештатном эксперте и об эксперте СМО.
Система управления качеством медицинской помощи строится на основе единства принципов и тесной взаимосвязи ведомственного и вневедомственного контроля. Контроль деятельности стоматологических учреждений и предприятий всех форм собственности осуществляется органами управления здравоохранением и организациями, имеющими право на его проведение.
Система экспертизы КМП - это открытая система, в состав которой входят различные государственные и общественные структуры, наделенные определенными функциями и правами.
Контроль деятельности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
Контроль деятельности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей основывается на действующем законодательстве и нормативных документах, регламентирующих медицинскую деятельность. Контролю и экспертизе подлежат:
• Документы, определяющие правоспособность юридического лица.
• Лицензии и приложения к ним.
• Документы, подтверждающие факт регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя как налогоплательщика.
• Документы, подтверждающие право на использование занимаемых помещений (зданий).
• Порядок допуска специалистов к профессиональной деятельности и оформление документации по кадрам.
• Санитарно-эпидемиологический режим.
• Организация противопожарной безопасности.
• Материально-техническое обеспечение.
• Документы по охране труда и технике безопасности.
• Организация работы по оказанию медицинской помощи пациентам и ведению документации.
• Порядок расчетов с пациентами при оказании платных услуг.
• Организация работы с лекарственными средствами.
• Выполнение требований закона о защите прав потребителей.
• Договоры об оказании платных услуг с другими лечебно-профилактическими учреждениями и коммерческими организациями. Вневедомственная и ведомственная экспертиза предусматривает проведение предупредительного контроля, осуществляемого органами лицензирования, сертификации и аккредитации.
Целью предупредительного контроля является определение способности юридического или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также проверка соответствия их деятельности действующим стандартам.
Лицензирование деятельности медицинских учреждений (предприятий) осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности» и Приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 июля 2002 г. № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности».
Постановлениями Госстандарта РФ утверждены «Временный порядок сертификации систем менеджмента качества на соответствие ГОСТ Р ИСО 9001-2001» (Р 50.3.005-2003), «Положение о системе сертификации ГОСТ Р», «Правила по проведению сертификации в РФ», «Правила сертификации работ и услуг в РФ», «Правила функционирования системы добровольной сертификации услуг».
По Закону «О техническом регулировании деятельность медицинского учреждения» выполнение работ и оказание услуг может считаться объектом оценки соответствия путем добровольной сертификации, проводимой независимой третьей стороной.
В статье 25 проекта Федерального закона «О здравоохранении», принятого Государственной думой в первом чтении, предусматривается обязательная сертификация медицинских услуг с целью подтверждения их соответствия требованиям безопасности для жизни и здоровья человека.
Функции аккредитации не вошли в «Положение о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития», утвержденное Постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 323. Видимо, потому, что согласно статье 3 Федерального закона «О техническом регулировании» совмещение полномочий органа государственного контроля (надзора) и органа по сертификации не допускается.
Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи
Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.
На уровне лечебно-профилактических учреждений в соответствии с Приказом Минздравмедпрома России от 13.01.95г. №5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (1-й уровень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (2-й уровень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (3-й уровень экспертизы).
Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям, как правило, по медицинской документации («История болезни» стационарного больного, «Амбулаторная карта больного», «Индивидуальная карта развития ребенка» и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.
Экспертному контролю обязательно подлежат:
• случаи летальных исходов;
• случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
• случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
• случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
• случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
• случаи с расхождением диагнозов;
• случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом «случайной» выборки.
В течение 1 мес. заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - 30-50 экспертиз в течение квартала.
Объем работы клинико-экспертных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно-профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранением. Объем работы заведующих амбулаторно-поликлиническими подразделениями уточняется на региональном уровне.
Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.
Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.
Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в обязательном порядке:
• оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;
• выявляет дефекты и устанавливает их причины;
• готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных
недостатков.
На каждый случай экспертной оценки заполняется «Карта оценки качества медицинской помощи». В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.
Методика экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются, утверждаются и согласовываются на региональном уровне.
Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится также по принятой в регионе методике.
При оценке работы структурного подразделения, лечебно-профилактического учреждения, а также здравоохранения <