ОСТРАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ. Дифференциальная диагностика.

ОСТРАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ

КЛАССИФИКАЦИЯ по происхождению

• Хирургическая
• Гинекологическая
• Урологическая
• Нехирургическая
• При инфекционных заболеваниях

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характеристика боли в животе при острых хирургических заболеваниях

Типичная иррадиация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях

Дифференциальная диагностика.

• Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
• Возникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная.
• Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится разлитой.
• Иррадиация боли: обычно нет.
• Рвота: нет или 1—2 раза.
• Употребление алкоголя влияет по-разному.
• Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов).
• Непереносимость пищевых продуктов: острая пища, алкоголь.
• Шок характерен для ранней стадии заболевания.
• Симптом Щёткина—Блюмберга появляется рано, с первых минут.
• Болезненность при пальпации разлитая.
• «Доскообразный» живот.
• Кишечные шумы отсутствуют.
• Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет.
• Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен.
• Острый панкреатит
• Возникновение боли постепенное.
• Боль локализована в эпигастральной области, правом и левом подреберье.
• Иррадиация боли в спину: боль в проекции органа или опоясывающая.
• Рвота многократная.
• Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем.
• Приступы боли в прошлом: частые; приступ похож на предыдущие.
• Непереносимость пищевых продуктов: жирная пища (стеаторея).
• Шок характерен для поздней стадии заболевания.
• Симптом Щёткина-Блюмберга появляется поздно, спустя несколько часов или суток.
• Болезненность при пальпации в эпигастральной области либо разлитая.
• Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное.
• Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
• Лёгкая болезненность в рёберно-позвоночном углу с двух сторон.
• Поза эмбриона, позывы на рвоту.

• Острый холецистит
• Возникновение боли постепенное.
• Боль локализована в правом подреберье, эпигастральной области.
• Иррадиация боли в спину, правое плечо и под правую лопатку.
• Рвота 1—2 раза.
• Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.
• Приступы боли в прошлом: частые; приступ более сильный.
• Непереносимость пищевых продуктов: жирная и жареная пища.
• Шок не характерен.
• Симптом Щёткина—Блюмберга наблюдают редко.
• Болезненность при пальпации в правом подреберье, эпигастральной области.
• Одностороннее напряжение прямой мышцы живота.
• Кишечные шумы в норме или ослаблены.
• Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет или лёгкая справа.
• Поза больного на спине, больной внешне спокоен.
• Разрыв аневризмы брюшной аорты
• Возникновение боли внезапное, обморок.
• Боль локализована в пупочной области.
• Иррадиация боли в спину, паховую область,
• Рвота изредка.
• Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.
• Приступы боли в прошлом: нет.
• Непереносимость пищевых продуктов: нет.
• Шок характерен для ранней стадии заболевания.
• Симптом Щёткина—Блюмберга наблюдают иногда.
• Болезненность при пальпации в пупочной области.
• Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко.
• Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
• Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет или лёгкая с двух сторон.
• Поза больного на спине, больной беспокоен.

• Ишемия кишечника
• Возникновение боли внезапное.
• Разлитая боль без чёткой локализации.
• Иррадиации боли нет.
• Рвота 1-2 раза.
• Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.
• Приступы боли в прошлом: нет.
• Непереносимость пищевых продуктов: нет.
• Шок характерен для поздней стадии заболевания.
• Симптом Щёткина—Блюмберга: интенсивность боли не соответствует выраженности симптома.
• Болезненность при пальпации разлитая.
• Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко и только на поздней стадии заболевания.
• Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
• Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет.
• Поза больного на спине, больной корчится, извивается.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются?
• Сколько времени продолжаются боли?
• Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезапная, нестерпимая)?
• Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться?
• С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесённое инфекционное заболевание и др.)?
• Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? Повышалась ли температура?
• Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)?
• Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишечной непроходимости)?
• Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечно-сосудистых заболеваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тромбозы; при желчнокаменной болезни — обструктивный панкреатит)?
• Сколько алкоголя Вы пьёте в день (при злоупотреблении алкоголем возможно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)?
• У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологический анамнез:
• когда была последняя менструация (уточняется наличие или возможность беременности)?
• болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)?
• возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)? Острая боль в животе — субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать.

Следует помнить, что приём антибиотиков, обезболивающих препаратов и глюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные заболевания внутренних органов.

Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии.

• НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и лорноксикама (ксефокама*), препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно.
• Противокислотные средства эффективны при пептической язве и патологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах.
• Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например ревалгин*) эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях.
• Миотропные спазмолитики (дротаверин, например но-шпа*) эффективны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли.
• Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспокойство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание.
• Определение позы, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений:
• поза эмбриона (при панкреатите);
• правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике);
• больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом перитоните).
• Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, желтушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия живота в акте дыхания.
• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония при гиповолемии).
• Осмотр живота:
• послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной непроходимости);
• плоский живот (перфорация);
• вздутый живот (кишечная непроходимость);
• локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника;
• варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь);
• асцит (цирроз печени и др.).
• Аускультация живота и оценка кишечных шумов:
• ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической кишечной непроходимости);
• нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.);
• усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходимости, затем исчезают);
• шум плеска (механическая непроходимость);
• сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей).
• Перкуссия живота:
• усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом перитоните);
• тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците);
• тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике);
• увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности);
• уменьшение размеров печени (при асците).
• Пальпация живота.
• Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки:
  — локальное (при местном перитоните);
  — «доскообразный» живот (при разлитом перитоните).
• Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпации.
• Выявление объёмного образования в брюшной полости.
• Оценка размера селезёнки и почек.
• Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний:
• симптом Мерфи: сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья (при остром холецистите);
• симптом Ровзинга: боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздошной области (при аппендиците);
• симптом Щёткина—Блюмберга: возникшая при надавливании на живот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки;
• симптом поясничной мышцы: больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице (при ретроцекальном аппендиците, паранефрите, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью; прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки);
• симптом запирательной мышцы: больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе (при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите);
• симптом Кера: боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга (при повреждении селезёнки).
• Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припухлость и болезненность яичек).
• Пальцевое ректальное исследование.
• Болезненность и нависание передней стенки прямой кишки,
• Наличие кала, цвет кала.
• Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника).
• Наличие ассоциированных симптомов.
• Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха.
• Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея,
• запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации.
  —рвота съеденной пищей (при стенозе привратника);
  —рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уровне проксимального отдела тонкой кишки);
  —каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки).
• Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание.
• Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности.
• При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ.

Таблица 2. Анамнез у пациентов с острой абдоминальной болью