З А Я В Л Е Н И Е
Прошу допустить меня к участию в конкурсе на замещение вакантной должности муниципальной службы ___________________________________ ____________________________________________________________________Администрации муниципального района Салаватский район Республики Башкортостан.
Документы для участия в конкурсе прилагаются.
| Приложение: | 1. Анкета с приложением фотографии. 2. Согласие на обработку персональных данных. 3. Копия паспорта или иного заменяющего его документа: 4. Копия трудовой книжки или иные документы, подтверждающие трудовую (служебную) деятельность гражданина. 5. Копии документов о профессиональном образовании, а также по желанию претендента - о дополнительном профессиональном образовании, о присвоении ученой степени, ученого звания 6. Заключение медицинской организации об отсутствии заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу или её прохождению; 7. Иные документы, предусмотренные Федеральным законом от 2 марта 2007 года «О муниципальной службе в Российской Федерации», другими федеральными законами, указами Президента Российской Федерации и постановлениями Правительства Российской Федерации, в том числе: - сведения о доходах, полученных от всех источников, за календарный год, предшествующий году подачи документов для замещения должности муниципальной службы, а также сведения о расходах, об имуществе и об обязательствах имущественного характера по состоянию на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности муниципальной службы (на отчетную дату). |
____________ _______________
дата личная подпись
Приложение № 3
Председателю комиссии
по проведению конкурса на замещение вакантной должности муниципальной службы Администрации муниципального района Салаватский район РБ
______________________
Согласие на обработку персональных данных
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я,______________________________________________,
__________года рождения, паспорт: серия___________, №________________, выдан_____________________________________________________________, изъявляя желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности муниципальной службы Администрации муниципального района Салаватский район Республики Башкортостан, даю согласие на обработку сведений, составляющих мои персональные данные, Вам и лицам, уполномоченными Вами на обработку персональных данных Кандидатов на замещение вакантной должности муниципальной службы Администрации муниципального района Салаватский район.
Перечень персональных данных, предоставленных для обработки: фамилия, имя, отчество, дата и год рождения, пол, гражданство, паспортные данные, данные о регистрации по месту жительства, место работы, учебы, номера домашних, сотовых, рабочих телефонов, семейное положение, профессии, образование, предыдущие места работы, допуск к сведениям, составляющим государственную тайну, подпись и иные данные, содержащиеся в документах, предоставленных мною для участия в конкурсе на замещение вакантной должности муниципальной службы Администрации муниципального района Салаватский район Республики Башкортостан.
Срок действия настоящего согласия – на период осуществления процедур по проведению конкурса на замещение вакантной должности Администрации муниципального района Салаватский район Республики Башкортостан.
«____»______________ 20___г. ___________ /_______________________ /
(подпись) (расшифровка подписи)
УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р
(в ред. постановления Правительства РФ от 05.03.2018 № 227)
| АНКЕТА | Место для фотографии 3*4 | ||||
| 1. | Фамилия | ||||
| Имя | |||||
| Отчество | |||||
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите) | |
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому | |
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) | |
| 9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации) | |
| 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) |
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
| поступления | ухода | ||
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
(фамилия, имя, отчество,
с какого времени они проживают за границей)
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
18. Паспорт или документ, его заменяющий
(серия, номер, кем и когда выдан)
19. Наличие заграничного паспорта
(серия, номер, кем и когда выдан)
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
21. ИНН (если имеется)
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).
| “ | ” | г. Подпись |
| М.П. | Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе. |
| “ | ” | г. | ||||||
| (подпись, фамилия работника кадровой службы) |
Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2009 № 984н
Медицинская документация
Учетная форма № 001-ГС/у
Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 14.12.2009 № 984н
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
| от “ | ” | г. |
1. Выдано
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования *, куда представляется Заключение
3. Фамилия, имя, отчество
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/женский)*
5. Дата рождения
6. Адрес места жительства
7. Заключение
Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *.
| (должность врача, выдавшего заключение) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
| Главный врач учреждения здравоохранения | |||
| (подпись) | (Ф.И.О.) |
М.П.
* Нужное подчеркнуть.