В настоящее время существуют предположения о том, что диагноз острой ишемии или инфаркта должен основываться на присутствии повышения сегмента ST, измеренного в точке J, которое должен быть либо равным, либо превышающим пороговые значения в двух или боле анатомически смежных отведениях. Пораженная ишемией область определяется положением электродов на поверхности тела, которые отображают повышение сегмента ST. Чем более точна локализация сдвига пространственного вектора сегмента ST, определенного на основе анализа записи отведений с депрессией и элевацией сегмента ST, тем более точно будет обозначена локализация области ишемии или инфаркта. Взаимоотношение между изменениями сегмента ST и результатами коронарной ангиографии, выполненной в течении временной близости к области ишемии, позволило более точно определить не только локализацию вовлеченной в процесс коронарной артерии, но и проксимальную или дистальную локализацию окклюзии внутри нее. Эта взаимосвязь была подробно описана в нескольких публикациях и рассмотрена ниже.
Острая ишемия или инфаркт передней стенки сердца неизменно обусловлены окклюзией левой передней нисходящей коронарной артерии и выражается в том, что пространственный вектор сегмента ST направляется латерально и влево. Это будет выражаться повышением сегмента ST либо в некоторых, либо во всех отведениях от V1 до V6. Локализация окклюзии в левой передней нисходящей коронарной артерии, в ее проксимальной или дистальной части, обычно определяется в грудных отведениях повышением ST-сегмента, а также наличием повышения сегмента ST или его депрессией в других отведениях.
Окклюзия проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии выше первой перегородочной и первой диагональной ветви приводит к вовлечению базальной части левого желудочка, а также его передней и латеральной стенки и интравентрикулярной перегородки. В результате пространственный вектор ST-сегмента будет направлен кверху и влево, что будет ассоциироваться с повышением сегмента ST в отведениях V1-V4, I, aVL и часто в aVR. Он также будет связан с реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях, положительный полюс которых расположен внизу, то есть в отведениях II, III, aVF и часто в V5. Как правило, повышение сегмента ST будет более выраженным в отведении aVL, чем в отведении aVR, и депрессия сегмента ST будет более выражена в отведении III чем в отведении II, поскольку пространственный вектор ST-сегмента будет направлен больше влево, чем вправо.
|
|
Когда окклюзия расположена между первой перегородочной и первой диагональной ветвями, базальная межжелудочковая перегородка не будет затронута ишемией, и сегмент ST в отведении V1 будет оставаться нормальным. В этой ситуации вектор ST-сегмента будет направлен в сторону aVL и будет повышен; он также будет направлен в противоположную сторону от положительного полюса отведения III, который будет отображать депрессию
ST сегмента. Когда окклюзия расположена более дистально, то есть ниже как первой перегородочной, так и первой диагональной ветви, базальная часть левого желудочка не будет вовлечена в процесс, а вектор сегмента ST будет направлен книзу.
Таким образом, сегмент ST не будет повышен в отведениях с V1, аVR, или аVL и не будет понижен в отведениях II, III, или аVF. Действительно, из-за ориентации вектора сегмента ST книзу, может произойти повышение сегмента ST в отведениях II, III и aVF. Кроме того, повышение сегмента ST может быть более выраженным в отведениях V3 - V6 и будет менее выраженным в отведении V2, чем при более проксимально локализованных окклюзиях.
|
|
Рекомендации
1. Производителям ЭКГ рекомендуется разработать программное обеспечение, способное отображать пространственную ориентацию вектора сегмента ST как во фронтальной, так и в поперечной плоскостях.
2. По возможности, диагноз, основанный на автоматизированных алгоритмах ЭКГ, должен относиться к окклюзии сосуда и к месту окклюзии в пределах данного сосуда, а также к близлежащим участкам.
3. Когда повышение сегмента ST присутствует как в отведениях I и aVL, так и в отведениях V1 - V4 и иногда в отведении V6, и депрессии сегмента ST присутствуют в отведениях II, III, и aVF4; автоматизированная интерпретации должны предположить выраженную ишемию передней стенки или переднебазальную ишемию, или инфаркт вследствие окклюзии проксимальной части левой передней нисходящей коронарной артерии.
4. Когда повышение сегмента ST присутствует в отведениях V3 - V6, и депрессия сегмента
ST отсутствует в отведениях II, III, и aVF, автоматизированная интерпретация должна предположить присутствие ишемии или инфаркта передней стенки вследствие окклюзии средней или дистальной части левой передней нисходящей коронарной артерии.
Инфаркт нижней стенки приводит к появлению повышения ST сегмента в отведениях II, III и aVF, что может быть результатом окклюзии либо правой коронарной артерии (RCA), либо ветви левой огибающей коронарной артерии (LCx), которая обеспечивает ее нисходящую заднюю ветвь, то есть является доминирующим сосудом. При окклюзии RCA, пространственный вектор сегмента ST будет больше склоняться в правую сторону чем при окклюзии LCx. Это приведет к большему повышению сегмента ST в отведении III, чем в отведении II и часто будет ассоциироваться с депрессией сегмента ST в отведениях I и aVL, в которых положительные полюса ориентированы влево и вверх. Когда окклюзия происходит в проксимальном сегменте RCA, могут возникнуть ишемия или инфаркт, которые приводят к сдвигу пространственного вектора сегмента ST как вправо и вперед, так и вниз. В результате появляется повышение сегмента ST в отведениях, размещенных в передней части грудной клетки справа, в отведениях V3R и V4R и, часто, в отведении V1. Отведение V4R особенно часто используется в качестве правостороннего отведения грудной клетки. Оно представляет собой значительную ценностьв определении степени поражения правого желудочка при инфаркте нижней стенки и в дифференциации между окклюзией правой коронарной артерии, окклюзией левой обводной артерии и окклюзией проксимального и дистального сегмента правой коронарной артерии.
|
|
Важно признать, что повышение уровня ST в правых грудных отведениях, связанное с инфарктом правого желудочка, сохраняется в течение гораздо более короткого периода времени, чем повышение сегмента ST, которое возникает в отведениях конечностей и указывает на инфаркт правого желудочка. По этой причине отведения V R и V R должны быть записаны как можно быстрее после появления болей в груди.
Совместная целевая группа Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа совместно с Канадским Кардиоваскулярным Обществом рекомендует запись право-грудных отведений V3R и V4R у всех пациентов с признаками острой ишемии или острого инфаркта нижней стенки на ЭКГ.
Рекомендации
1. Электрокардиографы должны быть запрограммированы так, чтобы фиксировать запись правосторонних грудных отведенийV3R и V4R при повышении сегмента ST более чем на 0,1 mV, которое наблюдается в отведениях II и III, и aVF.
2. Электрокардиографы должны быть оснащены механизмом для маркировки отведений V3R и V4R.
3. Описательные и интерпретационные инструкции должны быть разработаны для описания и интерпретации аномалий, которые могут возникнуть в отведениях V3R и V4R.
Депрессия сегмента ST в отведениях V1, V2 и V3, возникающая в связи с инфарктом внешней стенки, может быть вызвана либо окклюзией правой коронарной артерии, либо левой обводной артерии. Данный шаблон ЭКГ был назван задней или заднелатеральной ишемией, cо времени разработки рекомендаций Perloff, Horan и другими, основанными на анатомических и патологических исследованиях сердца ex vivo. Однако недавние методы визуализации in vivo, включая эхокардиографию и магнитно-резонансную томографию, продемонстрировали наклонное положение сердца в грудной клетке.
Эти исследования показали, что область, называемая задней стенкой, была скорее латеральной, чем задней, и поэтому термин «задняя» следует заменить на термин «латеральная». Байес де Луна и другие проводили сравнение образцов ЭКГ пациентов с излеченным инфарктом миокарда с их анатомической локализацией, которая определялась с помощью магнитно-резонансной томографии. Было описано, что наиболее частая причина аномально высоких и широких R-волн в отведениях V1 и V2 у пациентов, которые, как известно, перенесли недавний острый инфаркт, заключалась в участии латеральной, а не задней стенки левого желудочка. Было предложено заменить термины «задней» ишемии и «заднего» инфаркта на терминалы «латеральный», «нижнелатеральный» или «базально-латеральный» в зависимости от связанных с ними изменений в отведениях II, III, aVF, V1, V5 и V6. Такая терминология была одобрена Международным Обществом Холтеровской и Неинвазивной Электрокардиографии.
Рекомендации
1. Согласно мнению комитета, которое противостоит рекомендациям Международного Общества Холтеровской и Неинвазивной Электрокардиографии, используемая в настоящее время терминология ЭКГ «задняя» сохраняется, для описания депрессии ST в отведениях V1 и V2 и для последующего появления широких R-волн в этих отведениях, как описано в ранее опубликованном разделе, посвященном вопросам терминологии. Дальнейшие совместные исследования с участием более крупных групп пациентов разных возрастов и конституционных особенностей, страдающих от острой ишемии, а также и от подтвержденного инфаркта, рекомендованы для получения дополнительных данных на эту тему. Эта рекомендация, также, как и другие в отчете будут периодически пересматриваться, для того чтобы определить необходимость введения соответствующих изменений.
Невозможно определить, является ли непроходимой правая коронарная артерия или левая обводная артерия, когда изменения в нижней стенке связанные с ишемией или инфарктом, сопровождаются депрессией сегмента ST в отведениях V1, V2 и V3; однако отсутствие таких изменений в большей степени предполагает окклюзию правой коронарной артерии чем окклюзию левой обводной артерии. При окклюзии левой обводной артерии, пространственный вектор сегмента ST во фронтальной плоскости, скорее всего, будет направлен влево, чем при окклюзии правой коронарной артерии.
По этой причине ST сегмент может быть повышен в большей степени в отведении II, чем в отведении III, и может быть изоэлектрическим или повышенным в отведениях 1 и aVL. Когда доминантная правая коронарная артерия закупоривается проксимально, в процесс вовлекаются левая заднелатеральная и правая вентрикулярная стенки; при этом вектор направленного кзади ST-сегмента, связанный с этим процессом, может повлиять на исчезновение повышения сегмента ST в отведении V1, обусловленным вовлечением правого желудочка, и наоборот.
Как мы заявили выше, депрессия ST всегда является реципрокной по отношению к повышению сегмента ST в отведениях, расположенных против отведений поверхности тела, отображающих депрессию сегмента ST; однако в некоторых случаях только повышение или депрессия сегмента ST (не обе сразу) будут присутствовать на рутинной 12-канальной ЭКГ. Например, в случаях, когда повышение ST сегмента локализовано в определенных отведениях с положительным полюсом, которые покрывают определенную анатомическую область, например, такую как срединно-передняя часть левой вентрикулярной стенки (например, V3-V6), реципрокная депрессия сегмента ST на ЭКГ поверхности тела может отсутствовать, поскольку никакие поверхностные отведения обычно не размещают напротив отведений V3-V6.
Подъем сегмента ST в более чем в одной отдельной области характерен для перикардита с вовлечением в процесс большой части поверхности эпикарда. Депрессия сегмента ST в более чем в одной отдельной области происходит при отсутствии повышения сегмента ST в отведениях I, II и III, aVL и в отведениях с V2 до V6 подразумевает наличие токов повреждения, направленных от поверхности тела в сторону полости желудочка и может указывать на наличие ишемии в более чем в одной области сердца. В этих ситуациях в отведениях аVR и V1, в которых положительные полюса находятся справа, сверху и спереди, можно выявить повышение сегмента ST, что отражает пространственный вектор токов повреждения. Такие диффузные депрессии сегмента ST, как правило, подразумевает нетрансмуральные ишемии или повреждения, что является характерным для следующих двух ситуаций. Первая состоит в ассоциации со стабильной стенокардией, и может вызываться физическими нагрузками, связанными как с прохождением теста на беговой дорожке или велотренажере, так и с другими видами стресса. Это обычно также связано с субтотальной окклюзией одной или более коронарных артерий и происходит тогда, когда потребность миокарда в кислороде увеличивается, а возможности коронарного кровотока недостаточны, чтобы удовлетворить растущий спрос. Идентификация коронарной артерии или артерий, подвергшихся окклюзии на основе данных изменения сегмента ST, невозможна в описанной ситуации.
Во второй ситуации, депрессия ST в нескольких отведениях отмечается у пациентов, страдающих от нестабильной стенокардии. Это часто связано с серьезным стенозом нескольких сосудов или со стенозом левой главной коронарной артерии. Установлено, что у больных со стенокардией покоя, депрессия сегмента ST в восьми или более поверхностных отведениях ЭКГ, комбинированная с повышением ST в отведениях VR и V1, связана с 75% прогностической точностью подтверждения диагноза стеноза трех сосудов или стеноза ствола левой коронарной артерии.
Рекомендации
1. Когда на ЭКГ, записанной в покое, определяется депрессия сегмента ST, более, чем 0.1 mV (1 мм) в восьми или более поверхностных отведениях с одновременным повышением сегмента ST в отведении aVR и/или в отведении V1, но без каких бы то ни было дополнительных отклонений, автоматизированная интерпретация должна предположить либо ишемию множественных сосудов, либо повреждение левой коронарной артерии.