AHA/ACCF/HRS Scientific Statement
Рекомендации Американской Кардиологической Ассоциации / Американского Колледжа Кардиологического Фонда / Общества Сердечного Ритма
По стандартизации и интерпретации электрокардиограмм
Часть VI: Острая ишемия / инфаркт
Совместное научное заявление Американской Кардиологической Ассоциации Электрокардиографии, Комитета по Аритмии, Совета по Клинической Кардиологии; Американского Колледжа Кардиологического Фонда и Общества Сердечного Ритма
Подтверждено Международным Сообществом Компьютеризированной Электрокардиологии
Гален С. Вагнер, MD; Питер Макфарлейн, кандидат наук; Хейн Велленс, MD, FAHA, FACC; Марк Джозефсон, MD, FACC, FHRS; Антон Горгельс, MD; Дэвид М. Мирвис, MD; Olle Pahlm, MD, PhD; Борис Суравич, MD, FAHA, FACC; Пол Клигфилд, MD, FAHA, FACC; Рори Чайлдерс, MD; Леонард С. Геттес, MD, FAHA, FACC
Это шестой и заключительный раздел проекта по обновлению стандартов электрокардиографии (ЭКГ) и их интерпретации. Проект был инициирован Советом по Клинической Кардиологии Американской Кардиологической Ассоциации (AHA). Обоснование для проекта и процесс его реализации были описаны в предыдущей публикации.
ЭКГ считается практически единственным и наиболее важным первоначальным клиническим тестом для диагностики ишемии миокарда и инфаркта. Его правильная интерпретация, особенно в отделениях реанимации, обычно является основой для немедленных терапевтических вмешательств и последующих диагностических тестов. Изменения ЭКГ, которые происходят в сочетании с острой ишемией и инфарктом, включают в себя пики Т-волн, называемые высокими остроконечными зубцами Т-волны, повышение или депрессию сегмента ST, изменения в комплексе QRS и инвертированные T-волны. Изменения ST-сегмента производятся потоком токов, называемым «токами повреждения», которые генерируются градиентами напряжения на границе между областью ишемии и неповрежденным миокардом во время фазы покоя и плато вентрикулярного потенциала действия, которые соответствуют QT и ST сегментам на ЭКГ. Текущие рекомендации показывают, что, когда сдвиги ST-сегмента достигают определенных пороговых значений в 2-х или более анатомически смежных отведениях поверхностной ЭКГ тела, это указывает на диагноз острой ишемии или инфаркта. Когда сегмент ST повышен, термин «инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST» (STEMI) используется для описания происходящих изменений и определяет необходимость проведения немедленной реперфузионной терапии.
Другие члены Редакционной Группы по Стандартизации и Интерпретации записи электрокардиограммы включают Джеймса Дж. Бейли, MD; Барбара Дж. Сдел, MD, FACC; Антон Горгельс, MD; E. Уильям Хэнкок, MD, FACC; Ян А. Корс, доктор философии; Джей В. Мэйсон, MD, FAHA, FACC, FHRS; Питер Окин, MD, FACC; Пентти М. Раутахарью, доктор медицинских наук; и Джерард ван Херпен, доктор медицинских наук, доктор философии.
Американская Кардиологическая Ассоциация, Американский Колледж Кардиологии и Общество Сердечного Ритма прилагают все усилия, чтобы избежать любого реального или потенциального конфликта интересов, который может возникнуть в результате личных, профессиональных или деловых интересов членов Редакционной панели. В частности, все члены группы рецензентов должны заполнить и представить анкету для раскрытия информации, в которой указаны любые отношения, которые могут быть восприняты как реальный или потенциальный конфликт интересов.
Части I и II этой серии «Рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы» были опубликованы в выпуске «Циркуляция» (Circulation, 2007, 115: 1306 -1324 и 1325-1332) от 13 марта 2007 года. Они доступны в интернете по адресу https://circ.ahajournals.org/content/vol115/issue10/
Части III, IV, V и VI этой серии доступны в интернете по адресу: https://circ.ahajournals.org/content/vol119/issue10/ (Circulation., 2009; 119: e235- e240; e241- e250; e251- e261 и e262-e270). Они также были опубликованы перед печатью 19 февраля 2009 года.
Это заявление было одобрено Научным Консультативным и Координационным Комитетом Американской Ассоциации Сердечно-Сосудистых заболеваний 7 августа 2008 года, Советом Попечителей Американского Колледжа Кардиологии 16 мая 2008 года и Обществом Сердечного Ритма 18 июня 2008 года.
Американская Ассоциация Сердца подчеркивает, чтобы данный документ цитировался следующим образом: Вагнер Г.С., Макфарлейн П., Велленс Х, Джозефсон М, Горгельс А., Мирвис Д.М., Палм О, Суравич Б, Клигфилд П., Чайлдерс Р., Геттес Л.С. Рекомендации AHA / ACCF / HRS для стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: часть VI: острая ишемия / инфаркт: научное заявление Американской Ассоциации Сердца по электрокардиографии и аритмии, Совета по Клинической Кардиологии; Американского Колледжа Кардиологического фонда и Общество Сердечного Ритма. Циркуляция. 2009; 119: e262- e270.
Эта статья была опубликована в Журнале Американского Колледжа Кардиологии.
Копии: этот документ доступен на сайтах Американской Ассоциации Сердца (www.americanheart.org), Американского Колледжа Кардиологии (www.acc.org) и Общества Сердечного Ритма (www.hrsonline.org). Копия документа также доступна по адресу http: // www. americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3003999, ссылка «Список тем» или ссылка «Хронологический список» (№ LS-1889). Чтобы приобрести дополнительные копии, позвоните по телефону +843-216-2533 или направьте запрос по электронной почте kelle.ramsay@wolterskluwer.com. Экспертный обзор научных отчетов Американской Ассоциации Сердца (AHA) проводится в Национальном центре AHA. Подробную информацию о заявлениях и рекомендациях AHA вы можете найти на странице https://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3023366.
Разрешение: копирование, модификация, изменение, изменение и / или распространение данного документа не допускаются без специального разрешения Американской Кардиологической Ассоциации. Инструкции для получения разрешения находятся по адресу https://www.americanheart.org/presenter.jhtml? Идентификатор = 4431. В правой части страницы появится ссылка «Форма запроса разрешений». (Circulation, 2009; 119: e262-e270.) © 2009 Американская Ассоциация Сердца, Американский Колледж Кардиологии и Общество Сердечного Ритма. Циркуляция доступна на https://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191098
E262
Wagner et al Стандартизация и Интерпретация ЭКГ, Часть VI e263
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Термин STEMI противостоит термину NSTEMI (или «не STEMI»), который тоже включает в себя все признаки STEMI, однако развитые в меньшей степени - меньшая степень повышения сегмента ST, аномальное повышение сегмента ST в менее чем в двух смежных отведениях, депрессия сегмента ST, инверсия T-волны или вообще отсутствие каких бы то ни было аномалий.
Изменения в комплексе QRS отражают отклонение электрической активности в области выраженной ишемии или инфаркта. Величина и степень этих изменений ЭКГ зависят от локализации и размера ишемического или инфарктного очага и отношения данного очага к пространственной ориентации конкретного отведения ЭКГ. Размер и локализация очага поражения зависят, в свою очередь, от вовлечения в процесс определенной коронарной артерии и присутствия (либо отсутствия) коллатеральной циркуляции.
С появлением автоматизированных систем записи и проведения крупномасштабных многоцентровых клинических испытаний накоплен большой опыт, который позволяет переопределить нормальные характеристики ЭКГ и корреляцию аномалий ЭКГ, вызванных ишемией, с ангиографическими результатами, обнаруженными во временной близости к записи ЭКГ. В результате стандартная 12-канальная поверхностная ЭКГ оказалась способна обеспечивать более точную корреляцию изменений формы волны вовлеченного в процесс кровеносного сосуда и места окклюзии внутри этого сосуда. Кроме того, начинают появляться исследования магнитно-резонансной томографии, которые соотносят изменения ЭКГ, являющиеся результатом ишемии или инфаркта, со степенью и локализацией вовлеченного сегмента миокарда, и они, как ожидается, приведут к появлению более анатомически достоверных характеристик сегмента ишемии или инфаркта, в особенности в той области, которая называется задней стенкой левого желудочка.
Целью раздела стандартизации данного документа является пересмотр существующих критериев ЭКГ для ишемии и инфаркта. Наши рекомендации в основном касаются изменений сегмента ST, которые происходят во время острой фазы острого коронарного синдрома; однако, кроме того здесь рассматриваются некоторые изменения Т-волн в постперфузионной фазе и изменения комплекса QRS в хронической фазе заболевания. В статье рассматриваются следующие темы:
1. Значение и важность повышения амплитуды и депрессии сегмента ST;
2. Концепция анатомически смежных отведений;
3. Пороговые значения для изменений сегмента ST;
4. Использование пространственного вектора ST-сегмента для определения локализации пораженного сегмента миокарда и закупоренной коронарной артерии;
5. Важность постишемических изменений Т-волн;
6. Диагноз ишемии или инфаркта в присутствии интравентрикулярных нарушений проводимости;
7. Количественные изменения комплекса QRS для оценки размера области инфаркта.
Значение и важность повышения амплитуды и депрессии ST-сегмента
Понимание взаимосвязи между подъемом сегмента ST и его депрессией требует рассмотрения некоторых биоэлектрических принципов. Один из них состоит в том, что все отведения являются биполярными. Однако только 3 отведения (I, II и III) используют два выделенных электрода -
один соединен с положительным входом электрокардиографа, а другой с отрицательным. Остальные 9 отведений используют только один выделенный положительный электрод. Отрицательный электрод для 6-ти грудных отведений (также называемый прекардиальным или V отведением) обеспечивается центральным терминалом Вилсона, который состоит из усредненных сигналов от правого плеча, левой руки и электродов левой ноги. Отрицательный электрод для трех (или усиленных) отведений конечностей (aVR, aVL и aVF) обеспечивается усредненными входами от двух электродов конечностей, которые не служат в качестве положительного электрода для указанного отведения; например, для aVR используется усредненный потенциал левой руки и электрод левой ноги.
Второй принцип заключается в том, что повышение сегмента ST в любом отведении, как правило, связано с реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях, положительный полюс которых направлен в противоположную сторону, т. е. примерно на 180 ° от отведений, которые показывают повышение сегмента ST и наоборот. Если ни одно отведение поверхностной ЭКГ не удовлетворяет этому условию, то на обычной 12-ти канальной ЭКГ будет отображаться только повышение или депрессия сегмента ST. Кроме того, реципрокное изменение ST-сегмента может отсутствовать в отведениях, в которых его можно было бы ожидать, если напряжение, передаваемое на поверхность тела, будет недостаточным для диагностических критериев. Это может произойти, если в дополнение к ишемии или инфаркту присутствует гипертрофия левого желудочка с изменениями ST и T-волн, вентрикулярные нарушения проводимости с вторичными изменениями ST и T-волн или перикардит. По этой причине электрические токи повреждения, связанные с острой ишемией или инфарктом, могут вызывать повышение или депрессию сегмента ST; они могут появляться или не появляться в любом поверхностном отведении в зависимости от локализации положительных и отрицательных полюсов, которые определяют пространственную ориентацию отведения, локализацию ишемического очага, силу напряжения, передаваемого на поверхность тела, и присутствие сопутствующих аномалий ЭКГ. Депрессия сегмента ST в отведении с положительным полюсом, расположенным слева и сверху (например, отведение aVL) является реципрокной и аналогичной по значению для повышения сегмента ST в отведении с положительным полюсом, расположенным справа и ниже, например, в отведении III. И наоборот, депрессия сегмента ST в отведении III является реципрокной и аналогичной по значению для повышения сегмента ST в отведении aVL. С другой стороны, депрессия сегмента ST в отведениях V1 и V2, в которых положительный полюс расположен спереди, является реципрокной и аналогичной по значению для повышения сегмента ST, которая была бы записана, если бы положительный электрод был бы помещен на задней поверхности стенки грудной клетки, в позиции V8 и V9.
Важно отметить, что величина повышения ST-сегмента или его реципрокная депрессия (или наоборот) может быть неидентичной из-за различий в расстоянии от расположения отведений, записывающих эти изменения в области ишемии или из-за отклонения отведений, которые находятся в позиции на 180 ° противоположной друг другу. Это особенно актуально для изменений ST-сегмента, которые происходят в отведении aVL, поскольку данное отведение часто имеет пространственную ориентацию, которая приблизительно перпендикулярна среднему вектору QRS.
Также важно подчеркнуть, что и другие факторы, отличные от острой ишемии, могут вызывать повышение или депрессию сегмента ST. Факторы, которые могут вызвать депрессию сегмента ST, включают в себя, но при этом не ограничиваются гипертрофией, кардиоактивными препаратами и понижением уровня калия в сыворотке, волнами Осборна, острым миокардитом,
некоторыми сердечными опухолями и нормальным вариантом, называемый
ранней реполяризацией. Были опубликованы критерии для дифференциации этих аномалий сегмента ST от других аномалий, связанных с острой ишемией.
Острая ишемия, которая часто является результатом окклюзии коронарной артерии, ассоциируется с повышением сегмента ST в отведениях, положительные полюса которых расположены над областью ишемии и с реципрокной депрессией ST в отведениях с противоположным направлением положительных полюсов. Описание отведений как передних, нижних или латеральных является анатомически разумным, но концептуально ограниченным, поскольку при этом обозначается лишь локализация электрода, определяющего положительный полюс данного отведения на поверхности тела. Такие описания электродов встречаются довольно часто и могут ввести в заблуждение клиницистов, которые полагают, что все изменения сегмента ST появляются в отдельном отведении (это может быть переднее отведение V1 или V2) и поскольку оно расположено в определенной анатомической области, оно не может быть результатом реципрокных ишемических изменений сегмента ST, возникших в противоположной анатомической области. Поистине, депрессия сегмента ST в отведениях V1, и V2 является частым проявлением заднего или латерального инфаркта с повышением сегмента ST. Необходимо отметить, что концепция субэндокардиальной ишемии, вызывающей депрессию сегмента ST, по-прежнему сохраняется, и, как обсуждалось ниже, данная депрессия может считаться реципрокной по отношению к эндокардиальному повышению сегмента ST, которое является результатом воздействия токов повреждения, направленных в сторону полости желудочка.
Рекомендация
1. Обозначения отдельных отведений как «переднее», «нижнее» или «латеральное» следует избегать. Обозначения отведения должно соответствовать оригинальной терминологии - отведение I, II, III, aVR, aVL, aVF, и V1 - V6. Эта рекомендация относится только к обозначению отведений. Обозначение анатомической локализации области ишемии или инфаркта словами «передний» или «нижний» все еще рекомендуется, поскольку такое обозначение основано на отведениях, которые показывают изменения сегмента ST. Это обсуждено ниже.
Концепция «анатомически соприкасающихся отведений»
Современные стандарты записи ЭКГ при постановке диагноза острой ишемии или инфаркта указывают на необходимость присутствия повышения сегмента ST в 2-х или более смежных или соприкасающихся отведениях, и на то, что повышение сегмента ST в точке J должно быть более чем 0.2 mV (2 мм при стандартной калибровке) в отведениях V1, V2, и V3 и более чем 0.1 mV во всех остальных отведениях. В классическом отображении ЭКГ грудные отведения V1 - V6 представлены на записи ЭКГ в своем анатомически смежном порядке, от правого переднего (V1) и левого латерального (V6); однако, с отведениями конечностей все обстоит по-другому. Они скорее отображаются в 2 группах по 3 отведения: отведения I, II, и III и отведения aVR, aVL, и aVF; данный порядок отражает их реальное историческое развитие. Для того, чтобы отображать эти отведения в их анатомически смежном порядке - от левого верхне-базального до правого нижнего, они должны следовать друг за другом в следующем порядке: aVL, I, aVR (отведение aVR с обратной полярностью), II, aVF, и III. В такой конфигурации отведение aVR существует в 30 ° шестигранной фронтальной плоскости, то есть, посередине между отведением конечности I
(в 0 °) и отведением конечности II (в 60 °). Этот порядок отображения ЭКГ известен как формат Cabrera; он просуществовал в качестве стандарта в Швеции в течение 25 лет и был рекомендован в 2000 г. Европейским Обществом Кардиологии и Американским Колледжем Кардиологии для общего применения в 12-канальной электрокардиографии.
Рекомендация
1. Электрокардиографы следует оборудовать специальными системами переключения, которые позволили бы им демонстрировать и обозначать отведения конечностей в соответствии с их анатомически смежной последовательностью.