Часто после ишемии и перенесенного инфаркта T волны становятся инвертированными в отведениях с предыдущим повышенным сегментом ST и остаются инвертированными в течение различных периодов, которые варьируются по времени от нескольких дней и до их постоянного присутствия.
Существует важная подгруппа пациентов, у которых глубоко-инвертированные T-волны, то есть величиной более 0,5 mV, встречаются в V2, V3 и в отведении V4, а иногда и в отведении V5, часто со значительно удлиненной волной QT, после эпизода появления боли в груди, но без появления дальнейших доказательств на ЭКГ, свидетельствующих о развивающемся инфаркте или продолжающейся ишемии.
Этот шаблон ЭКГ подобен тому, который может возникнуть после внутричерепного кровоизлияния (картина церебрально-васкулярного криза) и при некоторых формах кардиомиопатии.
Коронарная ангиография в этой подгруппе пациентов обычно обнаруживает тяжелый стеноз левой передней нисходящей коронарной артерии с коллатеральной циркуляцией.
Если эти изменения не распознаются вовремя и состояние пациентов не оценивается должным образом, они не получают необходимого лечения и страдают от острого инфаркта передней стенки с рисками, ассоциированными с окклюзией левой проксимальной нисходящей коронарной артерии.
Рекомендации
1. Специфический шаблон глубоко инвертированных T-волн с удлиненной волной QT в отведениях V2-V4 должен интерпретироваться как результат, связанный с тяжелым стенозом проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии или с недавним внутричерепным кровоизлиянием (CVA).
Диагноз ишемии или инфаркта при нарушениях внутри желудочковой проводимости
Критерии, связанные с характеристиками сегмента ST для диагностики острой ишемии или инфаркта, не зависят от наличия блока ножки правого пучка или фасцикулярных блоков. На них оказывает большее влияние наличие блока ножки левого пучка из-за более выраженных вторичных изменений ST-сегмента и T-волн, которые возникают при данных заболеваниях. Были опубликованы диагностические критерии инфаркта при наличии полного блока левого пучка, основанные на ретроспективном анализе пациентов, включенных в исследование GUSTO (Использование Стрептокиназы и Тканевого Активатора Плазминогена при окклюзии коронарных артерий). К этим критериям относятся повышение сегмента ST, превышающее или равное 0,1 mV (1 мм) в отведениях с положительным комплексом QRS и депрессией ST, превышающей или равной 0,1 mV (1 мм) в отведениях от V1 до V3, то есть, с доминирующей S волной. Они упоминаются как согласующиеся изменения сегмента ST. Третий критерий - повышение сегмента ST, превышающее или равное 0,5 mV (5 мм) в отведениях с отрицательным комплексом QRS. Они упоминаются как диссонирующие изменения сегмента ST. Согласующиеся изменения ST-сегмента и депрессии ST в отведениях от V1 до V3 демонстрируют высокую специфичность, но низкую чувствительность; последнее исследование подтвердило, что диссонирующие изменения ST сегмента показали очень низкую специфичность и чувствительность. Было установлено, что наличие блока левой ножки пучка с согласующимися изменениями ST-сегмента ассоциировалось с более высоким уровнем 30-дневной смертности, чем наличие блока левой ножки пучка и повышение энзимов, но без согласующихся изменений сегмента ST.
Рекомендация
1. Автоматизированные алгоритмы ЭКГ должны предполагать возможность наличия острой ишемии или инфаркта у пациентов с блоком левой ножки пучка, у которых есть изменения сегмента ST, соответствующие вышеуказанным критериям.
Количественные изменения QRS для оценки предполагаемого размера инфаркта
Один из способов определения наличия удаленного инфаркта миокарда называется Кодексом Миннесоты.
Этот способ был разработан для диагностики инфаркта, а не для количественного определения его размера и поэтому он плохо соотносится с анатомическим размером инфаркта. Улучшенная корреляция между изменениями в комплексе QRS и размером инфаркта была разработана в балльной системе оценки комплексов QRS по Selvester (и другие), в которой используется компьютерная модель последовательности активации миокарда, о которой сообщает Durrer и другие. Балльная система оценки комплексов по Selvester включает в себя 54 усредненных критерия для комплексов QRS в десяти стандартных отведениях (отведения I, II, aVL, aVF, и отведения V1 - V6), на которые приходится 32 балла QRS, каждый из которых эквивалентен приблизительно 3% поверхности стенки левого желудочка. Специфичность системы Selvester была разработана на здоровых волонтерах, ее способность обнаруживать и рассчитывать анатомически определенный размер перенесенного инфаркта была задокументирована. Однако эти оценки являются самыми удобными в случае единичного инфаркта.
Рекомендации
Следует разработать алгоритмы, способные определять количество балов по Selvester в наблюдениях, которые соответствуют критериям перенесенных инфарктов. Они должны быть доступны для врачей, проводящих интерпретацию ЭКГ.