История болезни
Больной: Александр Владимирович, 33 года
Диагноз: Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков
Харьков, 2013
Паспортная часть
Александр Владимирович.
года
Харьков, пр-т Л. Свободы.
Разнорабочий (временно безработный)
Поступил 19.02.13г.
Доставлен МСП
Диагноз при поступлении: Перелом нижней трети большеберцовой кости.
Жалобы больного
На момент курации предъявляет жалобы на незначительную болезненность правой голени после нагрузки. При первичном осмотре жаловался на боль в правой голени, усиливающуюся при движении поврежденной конечностью и на ее деформацию.
Анамнез болезни
Больной 19.02.13 г. в 11.00 получил травму при разгрузке металлолома. Со слов больного, обрушился металл и попал ему на ногу. Механизм травмы прямой - прямой удар по голени в нижней ее трети. К врачу обратился не сразу. Наложив повязку из эластического бинта, больной пошел домой. По дороге боль резко усилилась, резко нарушилась функция правой ноги, появилась деформация в области голени. Больному вызвали скорую помощь (первая помощь - Sol. Analgini 50% - 4,0; Sol. Dimedroli 1% - 1,0 внутримышечно), после чего был доставлен в Харьковскую больницу скорой и неотложной помощи. После осмотра в приемном отделении, где был установлен диагноз: «перелом костей голени справа» и был госпитализирован в травматологическое отделение №1. Больному было проведено обследование в полном объеме и проведено соответствующее лечение: 25 марта было проведено оперативное вмешательство: накостный металлоостеосинтез с использованием пластины и винтов. После операции наложена циркулярная гипсовая повязка, назначен курс антибиотиков (цефтриаксон 1г 2р/день в/м 5 дней), обработка послеоперационной раны и осмотр швов 2р/день.
Анамнез жизни
Зуев А.В., 1980 г.р., родился в г. Харьков. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Развитие гармоничное. Окончил общеобразовательную школу (11 классов), получил среднее-специальное образование и работал разнорабочим.
Гепатитом, туберкулезом, болезнью Боткина не болел. Венерические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Перенес ветряную оспу, ОРЗ. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status preasens objectivus
Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Положение пораженной конечности вынужденное. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу, рост 170 см, вес 65 кг. Температура тела 36,6°C.
Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки розовые. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по мужскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Система органов дыхания
Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания: 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены.
Данные пальпации: пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Данные сравнительной перкуссии: в симметричных участках над обеими легкими при перкуссии слышен одинаковый легочный звук.
Данные аускультации: дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения
Верхушечный толчок в V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Пульс на обеих руках одинаков, ритмичный, 74 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.
Границы относительной сердечной тупости:
правая - у правого края грудины на уровне IV межреберья;
левая - на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;
верхняя - на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные.
Система органов пищеварения
Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Зубы санированы. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Пупочное кольцо не расширено. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.
Пальпация: живот мягкий, безболезненный. Печень не выходит за край реберной дуги. Размеры печени по Курлову:medioclavicularis dextra - 9см,mediana anterior - 8 см,
левой реберной дуге -7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.
Стул регулярный.