Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических явлений не выявлено.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, нормальной консистенции. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту.
Нервная система
Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени правильно. Менингеальные симптомы отсутствуют. Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Дермографизм красный, нестойкий. Зрение, слух, обоняние сохранены в полном объеме.lokalis
Осмотр. При осмотре пложение больного активное. Положение поврежденной конечности вынужденное - наложена циркулярная гипсовая повязка с окошком над местом оперативного доступа. Швы в удовлетворительном состоянии, инфекционных осложнений нет. Свободные от повязки пальцы бледно-розового цвета, теплые. Подвижность и чувствительность пальцев сохранены. Укорочения конечности не выявлено. Ось конечности правильная. Состояние мышечного слоя удовлетворительное.
Пальпация. Пальпация поврежденной конечности безболезненная. Местная кожная температура в пределах нормы. Крепитации, опухолевидных образований и костных выступов не выявлено. Кровообращение и чувствительность в дистальных отделах поврежденной конечности не нарушена.
Измерение. Опознавательные точки на нижней конечности (передне-верхняя ость, вершина большого вертела, внутренняя и наружная щель коленного сустава, верхний и нижний полюс надколенника, внутренняя и наружная лодыжки) симметричны. Длина правой и левой ног одинаковые. Длина правой голени 33 см, D=S.
Активные и пассивные движения после оперативного вмешательства возможны в полном объеме. Ходьба возможна без дополнительной опоры.
План обследования
1. Клинический анализ крови
. Клинический анализ мочи
. Коагулограмма
. ЭКГ
. Кровь на сахар
. Рентгенограмма ОГК
. Рентгенограмма правой голени в двух проекциях (прямая и боковая).
Результаты обследования
. Клинический анализ крови 19.02.13:
гемоглобин - 141 г/л
ЦП - 0,9
эритроциты - 4,5 х 1012/л
лейкоциты - 5,5 х 109/л
палочкоядерные - 6%
сегментоядерные - 58%
лимфоциты - 32%
моноциты - 3%
СОЭ - 10 мм/час
Заключение: Клинический анализ крови без особенностей.
. Клинический анализ мочи 19.02.13:
Цвет - желтый
Прозрачная
уд.вес 1020
рН слабокислая
белок/сахар не обнаружен.
В осадке единичные клетки переходного эпителия.
Циллиндров, эритроцитов, лейкоцитов нет.
Соли - оксалаты.
Заключение: без патологии.
. Коагулограмма 25.02.13:
Время свертывания крови - 6 минут.
Заключение: без патологии.
. ЭКГ 20.02.13: без патологии.
. Кровь на сахар. 20.02.13
Глюкоза 4,5 ммоль/л.
Заключение: без патологии.
. Рентгенограмма органов грудной клетки. 19.02.13
Заключение: без патологии.
Рентгенограмма правой голени:
Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков.
Состояние после операции - накостного металлоостеосинтеза: достигнута полная репозиция и удовлетворительная фиксация болшеберцовой кости с помощью пластины и винтов.
Заключительный диагноз
На основании жалоб, данных анамнеза болезни (травма вследствие механического воздействия прямой силы), объективного обследования, лабораторных показателях и на основании проведенных дополнительных методов обследования (рентгенограмма костей голени в двух проекциях до и после операции) можно установить диагноз: Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков.
Лечение
Данному больному было проведено оперативное лечение: открытая репозиция перелома с накостным металлоостеосинтезом пластиной и винтами. Данный метод был выбран в связи с скорейшей активизацией пациента, лучшей репозиции и фиксации отломков, а так же в связи с пожеланием больного.
В послеоперационном периоде больному была назначена антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных постоперационных осложнений:.: Ceftriaxoni 1,0.t.d. №10.: 1г растворить в 2 мл лидокаина, в/м 2р/день в течении 5 дней.
Больному назначена обработка послеоперационной раны 2 р/день йодом.
Так как оперативный метод подразумевает скорейшую активизацию пациента, показаны дозированные нагрузки на поврежденную ногу, гимнастика.
При возникновении болевых ощущений показан анальгетик:.: Analgini 0,5.t.d. №10.: по 1 таблетке при возникновении болей.
Дневники наблюдений
перелом большеберцовый кость лечение
| Дата | Содержание дневника | Назначения |
| 25.02.13 | Больной жалуется на умеренные боли в правой голени вечером после нагрузки. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Пульс - 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения АД - 120/80. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Состояние швов удовлетворительное, ось конечности правильная. Ангионевротических нарушений нет. Физиологические отправления в норме. | Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d. №10 S.: 1г растворить в 2 мл лидокаина, в/м 2р/день в течении 5 дней. Rp.: Analgini 0,5 D.t.d. №10 S.: по 1 таблетке при возникновении болей. |
| 5.03.13 | Больной жалуется на незначительную болезненность в правой голени вечером после нагрузки. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Пульс - 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения АД - 120/80. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Состояние швов удовлетворительное, ось конечности правильная. Ангионевротических нарушений нет. Физиологические отправления в норме. | Те же. |
Эпикриз
Больной, Александр Владимирович, 1980 г.р., 19.02.13г был доставлен в больницу скорой и неотложной помощи МСП, в связи с полученной травмой с диагнозом: «перелом голени» и был госпитализирован в травматологическое отделение №1. Больному было проведено необходимое обследование в полном объеме:
. Клинический анализ крови 19.02.13:
гемоглобин - 141 г/л
ЦП - 0,9
эритроциты - 4,5 х 1012/л
лейкоциты - 5,5 х 109/л
палочкоядерные - 6%
сегментоядерные - 58%
лимфоциты - 32%
моноциты - 3%
СОЭ - 10 мм/час
Заключение: Клинический анализ крови без особенностей.
. Клинический анализ мочи 19.02.13:
Цвет - желтый
Прозрачная
уд.вес 1020
рН слабокислая
белок/сахар не обнаружен.
В осадке единичные клетки переходного эпителия.
Циллиндров, эритроцитов, лейкоцитов нет.
Соли - оксалаты.
Заключение: без патологии.
. Коагулограмма 25.02.13:
Время свертывания крови - 6 минут.
Заключение: без патологии.
. ЭКГ: без патологии.
. Кровь на сахар. 20.02.13
Глюкоза 4,5 ммоль/л.
Заключение: без патологии.
. Рентгенограмма органов грудной клетки. 19.02.13
Заключение: без патологии.
Рентгенограмма правой голени:
Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков.
Состояние после операции - накостного металлоостеосинтеза: достигнута полная репозиция и удовлетворительная фиксация болшеберцовой кости с помощью пластины и винтов.
Был установлен диагноз: Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков.
Больному было назначено необходимое адекватное лечение:
оперативное лечение - открытая репозиция перелома с накостным металлоостеосинтезом пластиной и винтами (согласие пациента получено);
антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных постоперационных осложнений:.: Ceftriaxoni 1,0.t.d. №10.: 1г растворить в 2 мл лидокаина, в/м 2р/день в течении 5 дней.;
Больному назначена обработка послеоперационной раны 2 р/день йодом;
дозированные нагрузки на поврежденную ногу, гимнастика;
При возникновении болевых ощущений показан анальгетик:.: Analgini 0,5.t.d. №10.: по 1 таблетке при возникновении болей.
Выписан 10.03.13г с улучшением.
Рекомендации: необходимо придерживаться режима нагрузок, выполнять гимнастику. Показано диспансерное наблюдение в течении 6 мес.
Список используемой литературы
1. С.И. Киричек «Травматология и ортопедия» - Минск, 2007 г.