Главная его функция состоит в образовании красного кровяного сгустка. Он имеет место при травме крупных артерий и вен, вслед за ограничением кровопотери в результате спазма сосудов, в особенности мышечного типа. К месту повреждения стенки сосуда в первую очередь устремляются тромбоциты. Одновременно активируется система свертывания крови в результате сложного механизма взаимодействия плазменных и клеточных прокоагулянтов, протекающего по типу проферментно-ферментного каскадного преобразования, и образуется фибрин. В фибриновую сеть вовлекаются форменные элементы крови, формируется кровяной сгусток, который уменьшает или полностью прекращает кровопотерю. Конечным этапом является ретракция кровяного сгустка, которая длится несколько часов. В результате ретракции гемостатический тромб становится более надежным.
В организме, наряду с механизмами свертывания крови, существуют механизмы, поддерживающие жидкое состояние циркулирующей крови. Антисвертывающая система имеет рефлекторную природу. Она активируется при раздражении хеморецепторов кровеносного русла вследствие появления в кровотоке относительного избытка тромбина. Ее эффекторный акт характеризуется выбросом в кровоток гепарина и активаторов фибринолиза из тканевых источников. Основным ингибитором тромбина является антитромбин III, содержащийся в плазме.
Нарушения системы гемостаза
Нарушения системы гемостаза часто являются определяющими факторами в развитии критических состояний вследствие геморрагического, травматического, токсико-инфекционного шока, синдрома ДВС, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и др. Они осложняют травму, течение родов, проведение анестезии, оперативного вмешательства, лекарственной, инфузионно-трансфузионной терапии, ограничивают применение некоторых (в том числе инвазивных) методов и способов интенсивной терапии.
Операционный и анестезиологический стресс, обширная хирургическая травма, кровотечение, кровопотеря вызывают общую постагрессивную реакцию, изменения активности симпатико-адреналовой системы (САС), газового состава крови, КОС, электролитного баланса крови, которые могут вести к различным нарушениям гемостаза: гипо- и гиперкоагуляции, повышенной кровоточивости и кровопотере, синдрому ДВС, тромбоэмболическим осложнениям.
Изменять реологические свойства крови и систему гемостаза, осложнять проведение анестезии и интенсивной терапии могут различные лекарственные средства и предшествующая антикоагулянтная и фибринолитическая терапия. Анестезия, оперативное вмешательство, травма нередко значительно изменяют состояние кинин-калликреиновой системы, имеющей общие факторы, активаторы и ингибиторы со свертывающей и фибринолитической системами.
Коагулопатии, тромбогеморрагические состояния могут быть вызваны патологическими изменениями в самой системе гемостаза, а также заболеваниями некоторых органов (печень, селезенка, матка, легкие, почки, сердце), усугубляющими эти нарушения.
При возбуждении САС возможно развитие и(или) усиление гиперкоагуляционных реакций, в связи с чем применение препаратов, стимулирующих САС (эфир, калипсол, закись азота, наркотические аналгетики и др.) и неадекватная анестезия способны изменить коагулирующие свойства крови как во время анестезии, так и в послеоперационном периоде. Глубокий наркоз, осложнения анестезии, ведущие к гипоксии, гипотензии, ацидозу, могут вызвать гипокоагуляцию, повышение кровоточивости, кровопотерю и др. осложнения.
Катехоламины, глюкокортикоидные гормоны, препараты кальция, атропин, прогестерон, простагландины (энзапрост), окситоцин могут привести к гиперкоагуляции и уменьшить выраженность гипокоагуляционного синдрома. Гиповолемия, дегидратационная терапия осмо- и салуретиками увеличивают вязкость крови и предрасположенность к гиперкоагуляции.
Аналгин, баралгин, инсулин, антибиотики, салицилаты (ацетилсалициловая кислота, аспизол), нестероидные противовоспалительные препараты (кеторолак, индометацин и др.), кавинтон, трентал, никотиновая кислота, растворы декстранов (особенно реоплиглюкин), поливинилпирролидона (гемодез и др.), дроперидол, ганглиоблокаторы, глицерина нитраты, простенон и др. препараты, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию, способствуют снижению свертывающих свойств крови, уменьшению выраженности гиперкоагуляционных реакций. Указанными средствами можно в определенной степени «управлять» гемостазом.
Основные тесты коагулограммы и их интерпретация (Табл. 5)
1. Тромбоциты (Т). Вследствие важной роли тромбоцитов в процессах гемостаза подсчет их количества в крови является обязательным. Предпочтительнее подсчет в камере Горяева, однако, можно ориентироваться и по счету клеток в мазке крови. Нормальное количество тромбоцитов в 1 мм3 – 150000 – 350000 (150-350×109/л). Тромбоцитопения может считаться непосредственной причиной кровотечения при числе тромбоцитов менее 50000 в 1 мм3 (50×109/л).
2. Время кровотечения (ВК), в норме составляющее по Дюке 1-3 мин., позволяет оценить функцию и контрактильную способность сосудистой стенки. Увеличение ВК наблюдается при тромбоцитопении, болезни Виллебранда, при длительном приеме некоторых лекарств (главным образом препаратов ацетилсалициловой кислоты).
3. Специфическим тестом, позволяющим оценить активность факторов «внешнего» механизма свертывания крови, является протромбиновое время (ПВ) по Квитку, которое в норме составляет 11-13 с. Укорочение ПВ свидетельствует об активации всех компонентов «внешнего» механизма свертывания, усилении тромбообразования в крови и является признаком тромбогенной опасности. Заболевания печени, дефицит витамина К, применение антикоагулянтов непрямого действия проявляются удлинением ПВ. Наблюдается также значительное удлинение ПВ в поздних стадиях ДВС-синдрома.
4. Следующим специфическим тестом, отражающим совокупную активность всех факторов «внутреннего» механизма свертывания крови, является активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) по Раппопорту, которое в норме составляет 22-40 с. Укорочение АЧТВ является признаком усиления тромбопластической активности крови и повышенного темпа образования тромбина в крови. Удлинение АЧТВ наблюдается при гемофилии, циррозе печени, применении антикоагулянтов прямого действия, а также при ДВС-синдроме, сопровождаемом «потреблением» факторов свертывания крови.
5. Нормальное содержание фибриногена в плазме 1,5-4 г/л. Снижение его может наблюдаться при заболеваниях печени, первичном и вторичном фибринолизе. Уровень ниже 1 г/л может быть признаком поздних стадий ДВС-синдрома. При развитии этого синдрома на почве сепсиса уровень фибриногена редко бывает ниже 1 г/л.
6. Тромбиновое время (ТВ) по Сирмаи (норма 25-30 с) может отражать изменения структуры и количества фибриногена. Удлинение ТВ происходит при уменьшении его концентрации и появления в плазме белковых комплексов, замедляющих полимеризацию молекул фибрина; это наиболее характерно для поздних стадий ДВС-синдрома.
7. Время лизиса эуглобулинового сгустка по Ковальскому (норма 4-5 ч) и содержание в плазме продуктов деградации фибрина – ПДФ (норма от 0 до 10 мкг/мл) позволяют оценить состояние фибринолитической активности крови. Укорочение времени лизиса эуглобулинового сгустка до 1 ч. и меньше и появление в плазме повышенного содержания ПДФ (более 10-15 мкг/мл) наблюдается при повышении активности фибринолитической системы. Поздние стадии ДВС-синдрома характеризуются высокой концентрацией ПДФ (свыше 80 мкг/мл).
Противосвертывающие механизмы и антикоагулянты
Поддержание жидкого состояния крови обеспечивается наличием в ней как постоянно действующих, или предсуществующих (первичных), антикоагулянтов (главный представитель их антитромбин III), так и появлением антикоагулянтов, образующихся в процессе свертывания крови и фибринолиза (вторичные антикоагулянты). Антитромбин III обеспечивает около 75-90% всей спонтанной антикоагулянтной активности крови и является основным фактором предупреждения спонтанного тромбообразования в организме. Один из важнейших механизмов действия антитромбина III – его активирующее влияние на гепарин, приводящее к ускорению антисвертывающего действия последнего. К числу первичных антикоагулянтов относятся также a2-макроглобулин, представляющий собой ингибитор тромбина, калликреина, плазмина и трипсина и a2-глобулин, главной функцией которого является инактивация фактора Ха и др.
Другой путь ингибиции тромбообразования связан с торможением этого процесса самими продуктами тромбообразования. Так действует, например, фибрин, который в этой связи называют иногда антитромбином I. Аналогичным свойством обладают появляющиеся в процессе тромбообразования дериваты протромбина и продукты разрушения фибрина-фибринопептиды и ПДФ. Из антикоагулянтов, применяемых в клинической практике, наибольшее значение имеют гепарин (антикоагулянт прямого действия) и антивитамины К (антикоагулянты непрямого действия). Гепарин трансформирует антитромбин III из прогрессивного в антикоагулянт немедленного действия и образует комплексные соединения с адреналином, фибриногеном, плазмином и др. белками, активирующими фибринолиз и тормозящими свертывание крови. Наиболее надежный контроль гепаринотерапии осуществляют определением теста ТВ, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или с помощью тромбоэластографии. Нейтрализация избытка гепарина может быть осуществлена введением протаминсульфата. Антикоагулянтный механизм препаратов непрямого действия (дикумарин, пелентан, фенилин) заключается в подавлении синтеза печенью факторов, находящихся в зависимости от витамина К и главным образом протромбина. Действие этих препаратов сопровождается значительным увеличением протромбинового времени и соответственно уменьшением протромбинового индекса. Адекватный терапевтический эффект достигается при снижении протромбинового индекса до 40-60%.
Типы расстройств системы гемостаза
В соответствии с классификацией геморрагических и тромботических состояний, предложенной рабочей группой Международного комитета по геморрагиям и тромбозам, с клинических позиций целесообразно выделить следующие четыре типа расстройств гемостаза.
1. Нарушения свертывания крови и фибринолиза – так называемые наследственные и приобретенные коагулопатии (с преимущественными нарушениями плазменных факторов сверытвания). Наследственные коагулопатии могут быть связаны с нарушением синтеза или патологией молекулярного строения любого из известных факторов свертывания крови и, как правило, характеризуются кровоточивостью. Около 90% наследственных коагулопатий обусловлено дефектом фактора VIII. Из них классическая гемофилия составляет 70-75%, болезнь Виллебранда – 11-19%. Нарушения фактора XII (дефект Хагемана) и некоторых факторов контактной системы свертывания (факторы Флетчера, Фитцжеральда) протекают обычно без кровотечений. Наследственный дефицит антитромбина III характеризуется выраженной наклонностью к тромбозам, тромбоэмболиям и инфарктам миокарда.
Приобретенные коагулопатии чаще всего обусловлены нарушением синтеза в печени К-витаминзависимых факторов свертывания – VII, X, II, IX (К-гиповитаминоз при кишечных заболеваниях, болезнях печени и желчевыводящих путей, передозировке антикоагулянтов непрямого действия и т. д.), дефицитом К-витаминнезависимых факторов – V, I и антитромбина III, ДВС-синдромом, появлением в крови иммунных антигенных ингибиторов некоторых факторов, например VIII или V.
Патологическое повышение фибринолитической активности крови может быть вызвано как медикаментозными причинами, чаще всего тромболитической терапией (лечение стрептазой или фибринолизином), так и естественным повышением активности плазмина в крови (так называемый первичный фибринолиз). Такой тип фибринолиза, обусловленного первичной активацией фибринолитической системы, - явление нечастое и наблюдается главным образом после обширных операций на органах, содержащих большие количества тканевых активаторов плазминогена (легкие, предстательная железа, печень). В подавляющем большинстве случаев патологическое повышение фибринолитической активности развивается вторично и возникает как последствие и компонент чрезвычайной активации свертывающей системы крови. Наиболее часто острый фибринолиз развивается при ДВС-синдроме. Признаками острого фибринолиза являются выраженная кровоточивость, низкое содержание фибриногена в крови, усиление активности плазмина и активаторов плазминогена, снижение количества самого плазминогена, увеличение в крови продуктов деградации фибрина и фибриногена. Процесс патологического фибринолиза может быть приостановлен введением ∑‑аминокапроновой кислоты.
2. Патология тромбоцитов как причина расстройств гемокоагуляции – явление сложное и многообразное. С клинических позиций наиболее важные формы патологии тромбоцитов – тромбоцитопения, тромбоцитемия и тромбоцитопатия. Тромбоцитопения может возникать, например, в результате «вымывания» тромбоцитов при кровотечениях и последующих множественных и массивных гемотрансфузиях, после введения избыточного количества протаминсульфата для нейтрализации гепарина, в связи с разрушением тромбоцитов в период искусственного кровообращения, при ДВС-синдроме в связи с «потреблением» факторов свертывания, в том числе тромбоцитов, а также при поражениях костного мозга, например вследствие лучевой терапии. Число тромбоцитов может снижаться до 70 000-50 000 в 1 мм3 и ниже. Тромбоцитопения может встречаться также в форме идиопатического заболевания. Для лечения больным вводят тромбоцитарный концентрат. Тромбоцитемия (число тромбоцитов превышает 600 000-1 000 000 в 1 мм3) наиболее характерна для миелопролиферативных процессов и часто сопровождается полицитемией; иногда тромбоцитемия наблюдается как временное явление (например, после спленэктомии). В настоящее время известно множество разных тромбоцитопатий, приводящих к нарушению нормальной функции тромбоцитов и вызывающих их необычное поведение, в том числе наклонность к адгезии и агрегации (например, при ДВС-синдроме).
3. Вазопатии – ряд заболеваний, при которых основой коагулопатии является патология соединительной ткани сосудистой стенки.
4. Геморрагические и тромботические диатезы в форме комплексного поражения тромбоцитарного, коагуляционного и сосудистого компонентов гемостаза, представляющие собой наиболее частый вариант коагулопатий в практике хирурга, реаниматологии и интенсивной терапии. Среди них важнейшим является так называемый ДВС-синдром.
Принцип восстановления гемостаза состоит в укреплении стенки сосуда, повышении адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов, восстановлении утраченной или сниженной способности крови к свертыванию.
Основным принципом медикаментозного способа гемостаза является дифференцированное применение гемостатических средств с учетом механизма развития кровоточивости. Для этого необходимо провести тщательное лабораторное исследование функционального состояния свертывающей системы крови с целью выявления основной причины нарушения гемостаза.
Механизм остановки кровотечения при повреждении сосуда (Табл. 6)
1) Местные механические факторы:
· закрытие просвета сосуда, вследствие эластического сокращения его стенок, завертывания интимы и образования тромба.
· сдавление сосуда за счет рефлекторного сокращения мышц и отека окружающих тканей.
2) Вазомоторный фактор - спазм сосуда.
3) Общие физико-химические факторы:
· повышение свертываемости крови - образование тромба;
· повышение вязкости крови - затруднение истечения.
4) Падение АД, уменьшающее силу геморрагической струи.
5) Понижение скорости кровотока.
***
Механизм восстановления кровопотери (Табл. 7)