Кому_________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество
Руководителю_________________________________________,
название медицинской организации
расположенной по адресу:_____________________________
__________________________________________________
от___________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) (зарегистрированного)(ой) по адресу:
_____________________________________________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу Вас в присутствие двух свидетелей заверить Вашей подписью и печатью организации мое волеизъявление об отказе от посмертного донорства органов для трансплантации в соответствии с требованиями к данному документу, изложенными в ПРИКАЗЕ Минздрава РФ от 16.08.2017 N 524н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВНЕСЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ ДАННЫХ О ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИИ ЛИЦА О ЕГО НЕСОГЛАСИИ НА ПОСМЕРТНОЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА БИОМЕДИЦИНСКОГО КЛЕТОЧНОГО ПРОДУКТА", а также на основании ст.47 п.6 и п.9 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Приложение №1:
Выдержки из ПРИКАЗА Минздрава РФ от 16.08.2017 N 524н
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВНЕСЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ ДАННЫХ О ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИИ ЛИЦА О ЕГО НЕСОГЛАСИИ НА ПОСМЕРТНОЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА БИОМЕДИЦИНСКОГО КЛЕТОЧНОГО ПРОДУКТА"
Приложение №2:
Форма ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЯ о несогласии на забор органов для трансплантации после смерти, составленная в соответствии с требованиями, изложенными в Приказе Минздрава РФ от 16.08.2017 N 524н (см. Приложение №1)
Приложение №3:
ст.47 п.6 и п.9 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Приложение №1
ПРИКАЗ Минздрава РФ от 16.08.2017 N524н
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВНЕСЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ ДАННЫХ ОВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИИ ЛИЦА О ЕГО НЕСОГЛАСИИ НА ПОСМЕРТНОЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕБИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА БИОМЕДИЦИНСКОГО КЛЕТОЧНОГОПРОДУКТА"
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.08.2017 N 48028)
Порядок внесения вмедицинскую документацию данных о волеизъявлении лица о его несогласии напосмертное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта
1. Настоящий Порядок определяет правила внесения в медицинскую документацию данных о волеизъявлении совершеннолетнего дееспособного гражданина либо несовершеннолетнего лица, объявленного в установленном законом порядке полностью дееспособным (далее – гражданин), о его несогласии на посмертное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований.
2. Волеизъявление гражданина о его несогласии на предоставление биологического материала после смерти для производства биомедицинского клеточного продукта, выраженное им при жизни в устной форме (далее – волеизъявление), оформляется в письменном виде и содержится в медицинской документации гражданина (медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или медицинской карте стационарного больного).
3. Волеизъявление должно содержать однозначно понимаемое несогласие гражданина на предоставление его биологического материала после смерти для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований.
4. Документ, отражающий волеизъявление, оформляется уполномоченным заместителем руководителя медицинской организации (далее – медицинский работник) в присутствии не менее двух свидетелей и содержит следующие сведения:
- наименование и адрес медицинской организации;
- сведения о гражданине: фамилия, имя, отчество (при наличии); дата и место рождения; адрес места жительства (места пребывания); наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность; страховой номер индивидуального лицевого счет, открытого в соответствии с Федеральным законом от 1 апреля 1996 г. №27-ФЗ «Об индивидуальном
(персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования»; информация для связи (номер телефона, факса, электронной почты);
- сведения о медицинском работнике: фамилия, имя, отчество (при наличии); должность; информация для связи (номер телефона, факса, адрес электронной почты);
- сведения о свидетелях: фамилия, имя, отчество (при наличии); дата и место рождения; адрес места жительства (места пребывания); наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность; информация для связи (номер телефона, факса, адрес электронной почты);
5. Документ, отражающий волеизъявление, заверяется подписями гражданина, медицинского работника и свидетелей.
6. По требованию гражданина ему выдается заверенная медицинским работником и печатью медицинской организации (при наличии) копия документа, отражающего волеизъявление.
Приложение №2
ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ
о несогласии на забор органов для трансплантации после смерти
Наименование организации здравоохранения____________
___________________________________________________
Адрес организации здравоохранения____________________
____________________________________________________
___ __________ 20__ N _______________________________
Сведения о субъекте волеизъявления:
Я, ________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
проживающий(ая) (зарегистрированный)(ая) по адресу: ____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность __________________________ серия _________ номер _________________________
кем и когда выдан ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ контактные телефоны, адрес электронной почты
заявляю о несогласии на забор органов и (или) тканей для трансплантации после моей смерти.
____________________ ___________________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Данные первого свидетеля: Я,___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) проживающий(ая), (зарегистрированный)(ая) по адресу_________________________________ _____________________________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ___________________серия ________номер____________
кем и когда выдан_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________контактные телефоны, адрес электронной почты
действуя добровольно, находясь в здравом уме и ясной памяти, подтверждаю волеизъявление о несогласии на забор органов и (или) тканей для трансплантации после смерти у _____________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)
____________________ ___________________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Данные второго свидетеля:
Я,___________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) проживающий(ая), (зарегистрированный)(ая) по адресу____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ___________________серия ________номер____________
кем и когда выдан_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________контактные телефоны, адрес электронной почты
действуя добровольно, находясь в здравом уме и ясной памяти, подтверждаю волеизъявление о несогласии на забор органов и (или) тканей для трансплантации после смерти у
_____________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)
____________________ ___________________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Сведения о медицинском работнике:
Я, _________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________________________________________________________должность в данной медицинской организации
_____________________________________________________________________________________контактные телефоны, адрес электронной почты
заверяю своей подписью и печатью (при наличии) в присутствии двух свидетелей волеизъявление о несогласии на забор органов и (или) тканей для трансплантации после смерти у _____________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о котором изложены выше в данном волеизъявлении)
Данное волеизъявление составлено в соответствии с требованиями к данному документу, изложенными в ПРИКАЗЕ Минздрава РФ от 16.08.2017 N 524н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВНЕСЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ ДАННЫХ О ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИИ ЛИЦА О ЕГО НЕСОГЛАСИИ НА ПОСМЕРТНОЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА БИОМЕДИЦИНСКОГО КЛЕТОЧНОГО ПРОДУКТА", а также на основании ст.47 п.6 и п.9 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Настоящее волеизъявление оформляется в письменном виде и содержится в медицинской документации гражданина (медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или медицинской карте стационарного больного).
По требованию гражданина ему выдается заверенная медицинским работником и печатью медицинской организации (при наличии) копия документа, отражающего волеизъявление.
Данные сведения могут предоставляться заинтересованным государственным органам и организациям в целях осуществления функций, возложенных на них в соответствии с законодательством РФ.
____________________ ___________________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Приложение №3
Федеральный закон от 21.11.2011 N323-ФЗ (ред. от 27.12.2019, с изм. от 13.01.2020)
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
(с изм. и доп., вступ. в силу с 08.01.2020)
Статья 47. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)
6. Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
9. Информация о наличии волеизъявления гражданина, указанного в части 6 настоящей статьи, иных лиц в случаях, предусмотренных частями 7 и 8 настоящей статьи, выраженного в устной или письменной форме, заверенной в порядке, предусмотренном частью 6 настоящей статьи, вносится в медицинскую документацию гражданина.
2. НОТАРИАЛЬНО ЗАВЕРЕННОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ 
.