Дата: 27.08.2019.
ПСИХОНЕВРОЛОГ
На основании* обследования и полученных в ходе него клинически-значимых сведений о характере жалоб, течение заболевания, жизненного анамнеза, данных неврологического и психического статусов и результатов медицинских исследований. Медицинское заключение в виде развёрнутого клинического диагноза выставленного согласно критериям Международной классификации болезней 10 пересмотра - МКБ -10
DIAGNOSIS Формулировка развёрнутого клинического диагноза согласно критериям МКБ-10 по схеме предложенной В.Н. Шток и О.С Левин 2006г
Дифференциальный
G40.9 Миоклонус эпилепсия с "рваными красными волокнами" MERRF (Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibers), неуточнённое митохондриальное заболевание (?)
Предварительный
G61.9 Постинфекционный воспалительный полимиелорадикулоневрит в виде: периферический тетрапарез больше нижний левосторонний, мышечная атрофия, повышение рефлексов с ног, снижение рефлексов с рук, тазовые расстройства, расстройство чувствительности по полиневритическому типу, контрактура левого тазобедренного сустава, контрактура левого коленного сустава (M79.66), невропатия пиронеального нерва слева, умеренно выраженный болевой синдром на люмбоишалгии.
Anamnesis
В ноябре 2018 года стал отмечать слабость и повышенную утомляемость ранее не свойственные, в январе 2019 на фоне повышения температуры до 40 С0 возникла слабость и боль в левой ноге, слабость прогрессировала, температура спала на фоне лечения в инфекционной больнице за 14 дней. Были выставлен диагноз: Пиелонефрит, Болезнь Крона, Моторная полинейропатия (ХВДП?) – данный диагнозы сомнительны в виду отсутвия эффекта от пульс терапии метилпреднизолон 1000мг/сут – без эффекта), а также симптомов в неврологическом статусе, а также появившихся приступы миклонической эпилепсии продолжающейся от 10 до 30 мин всего было отмечено 5 приступов, по данным ЭЭГ обнаружена эпи активность., при осмотре наблюдаются мелкие короткие миоклонии в туловище и лице. Носовые кровотечения, эпизоды мутизма по несколько дней.
Prescription
- Консультация:
Иванов Игорь Иванович - главный невролог г. Ставрополя, паркинсонолог.
Контактный телефон: +7 (918) 741-71-97
Волкова Седа Андреевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ФПДО СтГМУ.
Контактный телефон: +7 (909) 764-62-50
- Консультация врача генетика – на предмет исключения MERRF (Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibers), биопися мышц на предмет оценки наличия рваных красных волокон и митохондральных болезней
- Консультация врача нейроофтальмолога (окулиста) – на предмет исследования Visus, поля зрения, глазное дно (ретинопатия? пигментный ретинит?). Роговичное кольцо Кайзер-Флейшнера
- Биохимический анализ крови (о.белок, кретинин, мочевина, АлТ, АсТ, билирубин (прямой, непрямой), ЩФ, глюкоза крови, КФК(креатинфосфокиназа),!!!
- Общий анализ крови (ОАК) развёрнутый –! визуальный! анализ мазка крови, с целью обнаружения АКАНТОЦИТОВ!!!, наличие анизоцитов, пойкилоцитов, эхиноцитов и т.д.
Лечение боли и пробная терапия миоклонической эпилепсии
ГАБАПЕНТИН (Нейронтин) 1т (600мг) по ¼ таб (150мг) каждые 12 часов 300мг/сут в течнеи не менее 4х недель
Лечение невропатии
ТИОГАММА (берлитион, окталипен, тиоктацид) по 1 кап (600мг) утром натощак за 30 мин до еды
· Витамины группы Б (комбилипен, нейромультиви, берокка) по схеме в аннотации в течение 30-60 дней
Лечении мышечной слабости
АКСАМОН (нейромедин, ипидакрин) 1т(20мг) по ¼ 5мг каждые 12 часов 10мг/сут 14-28 дней
_________________________________________________________________________________
1. МЕКСИДОЛ Sol. Mexidoli 10ml (250mg) +
ПАНАНГИН Sol. Panаngini 10ml + Sol. NaCl (0,9%) 200ml
D.t.d. внутривенно капельно 60-80 капель в минуту в черном футляре (in nigra vitra) в течение 10-20 дней
2. ТИОГАММА Sol. Tiogammi 50ml (600mg) в/в капельно №10-20
3. АКТОВЕГИН Sol. Actovegini 5ml + Sol. Glucozi (5%) 15ml в/в струйно №10-20
4. КОРТЕКСИН Sol. Cortexini 2ml в/м №10-20
5. К ОМБИЛИПЕН Sol. Combilipeni 2ml в/м №10-20
*Клинический осмотр: проведён по схеме предложенной: А.В. Тримфова, 1951; Б.И. Ласкова, Н.Н. Четкова, 1980; Filer G., 2004
Диагностика: Диагностические критерии выполнены на основании Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) как действующего на всей территории Российской Федерации единого нормативного документа одобренного ВОЗ и утверждённого федеральным приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170
Диагноз: Формулировка развёрнутого клинического диагноза по схеме предложенной В.Н. Шток и О.С Левин 2006г.
Лечение согласно рекомендованным стандартам ВОЗ от 2013г.
Литература: 1. Скоромец А. А., Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. — 5-е изд., стереотип. — СПб.: Политехника, 2007;
2. Никифоров А. С, Коновалов А. Н., Гусев Е. И. Клиническая неврология: Учебник. В трех томах. — Т. I. — М.: Медицина, 2002
3. Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010
4. Депрессия в неврологической практике (клиника, диагностика, лечение) А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев, Г.М. Дюкова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007
5. Справочник но формулированию клинического диагноза болезней нервной системы / Под ред. В. Н. Штока, О. С. Левина. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.
6. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: 79 В 2-х т. — Т. 2 / Под ред. Н. Н. Яхно. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2007
7. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии: Практическое руководство. — 5-е изд., перераб. н доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010
8. Фармакотерапия в неврологии и психиатрии: [Пер. с англ]/Под ред. С.Д. Энна и Дж.Т. Койла. - М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2007