Механические повреждения сосудистой стенки.
Эти повреждения м.б. открытыми – наружное кровотечение
(д-ка проста) и закрытыми – внутреннее кровотечение
(ранение сосудов отломками кости при закрытых переломах,
при травматических разрывах мышц и внутренних органах).
При ранениях мелких сосудов может произойти самостоятельная остановка кровотечения. Этому способствует:
- рефлекторный спазм сосудов (реакция на травму);
- вворачивание интимы в просвет сосуда с закрытием раневого
отверстия;
- активация свёртывающей системы крови.
Закрытые повреждения сосудов представляют большую
опасность, т.к. трудности в распознавании приводят к диагностическим ошибкам.
Кровотечения в полости тела и межмышечные гематомы м.б.
значительными по объёму и приводят к выраженной гиповолемии и геморрагическому шоку.
При образовании внутритканевой гематомы, сохраняющей
связь с просветом повреждённой артерии в зоне гематомы
определяется пульсация, как и при аневризме при аускультации
можно услышать шум. Они опасны тем, что при неосторожной транспортировке артериальное кровотечение может возобно-
виться. По мереорганизации пульсирующей гематомы
(формируется стенка) она превращается в травматическую
(ложную) аневризму.
Разрывы сосудов м.б. полными и неполными. При неполных
разрывах сокращение сосудистой стенки способствует увеличению размеров дефекта и усилению кровотечения.
Патологические состояния сосудистой стенки
вследствие атеросклероза, гнойного расплавления, некроза,
опухолевого процесса сосудистая стенка постепенно разрушается к внезапному кровотечению (аррозивноекрово-
течение, arrosio – разрушение).
Кроме того при некоторых патологических состояниях организма
(авитаминозы, интоксикация, сепсис) нарушается проницаемость сосудистой стенки диапедезное кровотечение
(от латинского - diapedesis – пропитывание), но онине бывают массивными.
3. Нарушения различных звеньев системы свёртывания крови (коагулопатические кровотечения).
Наследственные заболевания – гемофилия,
приобретённые – тромбоцитопеническая пурпура, длительные
желтухи, декомпенсированный травматический шок, приводящий к развитииюДВС синдрома(диссиминированное
внутрисосудистого свёртывания.
Классификация.
По виду повреждённого сосуда:
- артериальное (кровь алого цвета,пульсирующей струёй);
- венозное (кровь тёмного цвета,непрерывной струёй);
-капиллярное (кровь в виде капелек росы);
-паренхиматозное (из печени,селезёнки).
По срокам возникновения:
1.Первичное – возникает сразу после травмы.
2.Вторичное:а)раннее(на3-5сутки до организации тромба. Причина: - неудовлетворительная иммобилизация.
б)вторичное позднее (после организации тромба-прорастание
соединительной ткани).Причина:инфекционный процесс в ране,который расплавляет тромб.
По скорости (в зависимости от темпа кровотечения):
- острое;
- подострое;
- хроническое.
Быстрая утрата 30% ОЦК (1,5л.) вызывает более выраженные
нарушения в организме,чем медленное истечение того же объёма крови.
При хроническом малоинтенсивном кровотечении, достигающим порой несколько литров, состояние пациента может оставаться субкомпенсированным за счёт того, что
успевают включиться компенсаторные механизмы (мобилизация внеклеточной жидкости, крови из кровяных депо,
активация кроветворения).
Одномоментная же потеря даже 500-700мл крови (из повреждённого крупного сосуда) может привести к коллапсу и
острой с-с недостаточности.
Повышена чувствительность к острой кровопотери у детей,
беременных, страдающих токсикозами, пациентов с кахексией,
интоксикацией, предшествующими небольшими кровотечениями.
По месту излияния крови:
-наружное;
-внутреннее: а) явное (в жкт); б) скрытое (в полость):гемоторакс,
гемоперитонеум.
По степени кровопотери:
-умеренная (до 25% ОЦК, до 1л.);
-большая (до 40% ОЦК, до 2л.);
-массивная (более 40% ОЦК).
Изменения происходящие в организме при кровотечении.
В следствие истечения крови,развиваетсягиповолемия –
снижение ОЦК к объёму кровеносного сосуда, в результате чего
включаются компенсаторно-приспособительные механизмы:
- веноспазм. В венах находиться 70-75% циркулирующей крови.
Повышение тонуса вен компенсирует потерю ОЦК до 10-15%
(т.е. 500-750мл.) При этом венозный возврат крови к сердцу не
страдает.
- гемодилюция – приток тканевой жидкости в кровеносное русло до 1л.(начинается уже через 15-20мин. и максимально
достигает через 1 час.) Гемодилюция не только компенсирует гиповолемию,но и улучшает текучесть крови и способствует вымыванию из депо эритроцитов,улучшая кислородную ёмкость крови.
- тахикардия. Позволяет поддержать минутный сердечный объём на нормальном уровне.
-олигурия. При гиповолемии происходит стимуляция секреции
антидиуретического гормона гипофиза,это приводит к задержке
воды.
-гипервентиляция (учащение дыхания).
- периферический артериолоспазм поддерживает АД и кровоснабжение головного мозга,сердца и лёгких,т.е.возникает
централизация кровообращения.Она запускается при снижении
АД до 50-60мм.рт.ст.
При отсутствии адекватного устранения дефицита ОЦК,через 40мин происходит срыв компенсаторных механизмов и возникает децентрализация кровообращения и падения АД.
Клиническая картина кровотечения зависит от:
-объёма потерянной крови;
-скорости кровопотери;
-компенсаторных механизмов организма;
-возраста;
-конституции;
-сопутствующих заболеваний сердца,лёгких.
Общие симптомы.
Жалобы: на слабость,головокружение,шум в ушах,мелькание
«мушек» перед глазами,жажду,нехватку воздуха,тошноту.
Объективные симптомы: сонливость и заторможенность,
бледность кожи и слизистых оболочек, слабого наполнения частый пульс,учащённое дыхание(одышка),снижение АД.
Местные симптомы различны. При наружном кровотечении
легко определяются,привнутриннем и наружном скрытом
кровотечении они менее выражены и иногда определяются с
трудом.
-в плевральную полость – притупление перкуторного звука,
ослабление дыхания;
- в брюшную полость – вздутие живота,ослабление перистальтики,притупление перкуторного звука в отлогих местах живота(более 500мл. крови);
-в полость сустава(гемартроз) – увеличение сустава в объёме,
резкая болезненность,+ с.баллотирования надколенника
-в полость черепа – сдавление головного мозга. Наличие «светлого промежутка»,неврологические нарушения;
-в полость перикарда – тампонада сердца и остановка;
-кровоизлияния и гематомы проявляются припухлостью и
выраженным болевым синдромом;
-в просвет ЖКТ характер местных симптомов различен и зависит
от локализации источника кровотечения:
-при пищеводном – рвота кровью;
-при желудочном – рвота типа «кофейной гущи»,дегтеобразный
стул-мелена;
-из тонкой кишки – типа малинового желе;
-из толстой кишки – кровь перемешана с калом;
-из прямой кишки – кровь поверх кала.
Кровотечение из почек – гематурия,алая моча.
При лёгочном кровотечение – кровохарканье или изо рта и носа
выделяется пенистая кровь.