АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра инфекционных болезней и фтизиатрии
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Карбышева Н.В.
Преподаватель: к.м.н., ассистент Колыхалова Н. С.
Куратор: Куулар А.Г.
студентка 601 группы
лечебного факультета
Клиническая история болезни
ХХХ,54года
Клинический диагноз: Генерализованный туберкулез: диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональных групп с обеих сторон, туберкулезный плеврит справа. МБТ(+).
Барнаул
2019 г.
Паспортная часть
1. Шифр пациента: ХХХ
2. Пол - мужской
3. Возраст, дата рождения: 54 года, 25.03.1964 г.
4. Адрес места жительства: Заринский район с.Новокопылово ул.Мира 11-2
5. Место работы и должность: неработающий
6. Дата поступления в стационар: 30.11.2018г.
7. Дата курации: 05.12.2018г.
8. Направившее учреждение: КГБУЗ «Центральная городская больница, г.Заринск»
9. Диагноз направившего учреждения: А.15 Инфильтративный туберкулез легких. Правосторонний плеврит ВК (++)
10. Клинический диагноз:
Генерализованный туберкулез: Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, туберкулезный плеврит справа. МБТ(+).
Жалобы
При поступлении:
- на повышение температуры тела до 390С в течение 2-х недель
- потеря в весе (примерно 2-3 кг за 2 недели)
- на боли в грудной клетке справа, связанные с дыханием, кашлем
- на слабость, быструю утомляемость
- одышку при незначительной физической нагрузке
- снижение аппетита
На момент курации:
- чувство нехватки воздуха, одышку при незначительной физической нагрузке
- снижение аппетита, общую слабость
Вывод: На основании вышеизложенных жалоб можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания.
Также можно выделить ведущие синдромы: интоксикационный (повышение температуры, слабость, потеря массы тела) и бронхолегочного (кашель, одышка).
Анамнез заболевания
Считает себя больнымс середины ноября 2018 г., когда впервые появилась нарастающая слабость, утомляемость, снижение аппетита. К врачу не обращался. В последние 2 недели симптомы нарастали, появилась одышка при физической нагрузке, боли в грудной клетке справа, связанные с дыханием, кашлем, температура тела повышалась до 39оС.
Из-за ухудшения самочувствия, пациент обратился за медицинский помощью по месту жительства, которая госпитализировала его в терапевтическое отделение «Центральной городской больницы, г.Заринск» 26.11.18г проведена пункция плевральной полости, эвакуировано 2600 мл зеленой жидкости. Проводилось лечение: Цефтриаксон 2.0 в/в 2 раза в день, Левофлоксацин 500 мл 2 раза в день капельно, Амброксол 30 мг 3 раза в день. Пациенту была сделана флюорография, микроскопии мокроты (от 30.11.18г), после чего был выставлен диагноз «Инфильтративный туберкулез легких. Правосторонний плеврит ВК (++)» 30.11.18г был направлен в КГКУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер».
Вывод: Из анамнеза заболевания известно, что туберкулез выявлен пассивным методом (микроскопия мокроты, флюорография). Цель данной госпитализации: лечение впервые выявленного туберкулеза у пациента
Эпидемиологический анамнез
Туберкулезом не болел, контакт с больным туберкулезом отрицает. Последнее Fg-обследование в 2016, без патологии (со слов больного). Проживает в двухкомнатном доме с женой. Жена не работает. Жена туберкулезом не болеет.
Вывод: Контакт установить не удалось. Очаг второй группы, т.к. пациент проживает в отдельном доме, без детей и подростков.
Анамнез жизни
Родился в 1964 году в Заринском районе первым ребенком в семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Окончил 10 классов средней школы. В период 1982-1984 гг. проходил службу в рядах Советской армии на Байконуре, где больной подвергался тяжелым физическим нагрузкам.
Профессиональный анамнез: После прохождения службы работал строителем, на работе отмечал периодические переохлаждения, стрессы.
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, характер пищи разнообразный.
Перенесенные заболевания: операции – нет, травмы – нет, вирусный гепатит – ХВГ В и С, Наличие венерических заболеваний, ВИЧ отрицает. Гемотрансфузий не было.
Аллергии: отрицает.
Наличие хронических интоксикаций: курит в течение 40 лет по 10 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.
Наследственность: не отягощена.
Вывод: был выявлен наличие социального фактора риска заболевания туберкулезом (курение в течении 40 лет по 10 сигарет в день).
Объективный статус
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, выражение лица спокойное, поведение больного адекватное. Телосложение правильное, конституция астеническая. Рост = 165 см, вес = 53 кг. ИМТ = 19,47 кг/м2. Температура тела – 37,30С.
Кожные покровы и слизистые оболочки: цвет – бледный. Высыпаний на коже нет.
Цвет видимых слизистых оболочек - бледно-розовый, высыпаний нет. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена. Умеренно влажная кожа, эластичная, наличие морщин на лице. Состояние волос: нормальное, алопеции нет.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена слабо. Никаких образований в толще клетчатки не обнаружено. Толщина подкожно-жировой складки (в области середины плеча) 2 см. Отеков в области лица, туловища, конечностей визуально не наблюдается.
Пальпация периферических лимфатических узлов: затылочные, шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, паховые и на конечностях не пальпируются.
Мышцы: при пальпации безболезненны, симметричны, тонус и сила в норме, степень развития мышечной системы удовлетворительная. Части скелета пропорциональны, кости при пальпации и поколачивании безболезненны.
Суставы: правильной конфигурации, при пальпации безболезненны. Движения в них активные, в полном объеме, безболезненны. Температура и окраска над суставами обычные.
Органы дыхания
Осмотр.
Голос чистый (без признаков дисфонии)
Грудная клетка: астенического типа. Асимметрия отсутствует, над- и подключичные ямки выражены, сглажены, лопатки хорошо прилегают к грудной клетке.
Дыхание: тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 20 в минуту, ритм правильный, умеренный.
Пальпация.
Грудная клетка при пальпации безболезненна (болезненность отсутствует по стернальной, парастернальной, среднеключичной, передней, средней, задней подмышечной, подлопаточной, околопозвоночной линиям), эластична, умеренно резистентная.
Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах легкого справа.
Перкуссия легких: При перкуссии звук легочный. В нижних отделах справа притупление легочного звука.
Аускультация лёгких
Дыхание везикулярное в обоих легких, в 9 парных точках (2 м/р по среднеключичной линии справа и слева, над ключицей справа и слева, под ключицей справа и слева, 3 м/р по средней подмышечной линии справа и слева, 5 м/р по средней подмышечной линии справа и слева, над лопатками справа и слева, у верхних углов лопаток справа и слева, у нижних углов лопаток справа и слева, под лопатками справа и слева)
Выслушиваются хрипы особенно в нижних отделах справа.
Органы кровообращения
Визуально какой-либо пульсации в области сердца, эпигастрия, проекции крупных сосудов не определяется. Пальпаторно определяется верхушечный толчок в V межреберье на 1,0 см кнутри от среднеключичной линии, умеренно выраженный, резистентный. Систолическое и диастолическое дрожания в области верхушки и основания сердца не определяется.
Перкуссия
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы;
При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. ЧСС=72, ритм правильный. Пульс ритмичный, умеренного наполнения, синхронный и одинаковый на обеих руках. Артериальное давление на обеих руках составляет 120/80 мм рт ст. При осмотре и пальпации вен не обнаруживается каких-либо покраснений, болезненностей, уплотнений.
Органы пищеварения
Осмотр живота: симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, подкожные венозные анастомозы отсутствуют.
Пальпация живота:
Аппетит у больного снижен. Слизистая оболочка рта, языка бледно - розовая.
Болезненность отсутствует, брюшная стенка мягкая, грыжевые отверстия отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, опухолевые образования отсутствуют.
Желудок пальпируется, безболезненна.
Пальпация печени: пальпируется нижний край печени на 2 см. ниже края рёберной дуги плотной консистенции, незначительно болезненна.
Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется.
Пальпация селезёнки: селезёнка не пальпируется.
Перкуссия живота: тимпанический перкуторный звук, свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Границы печени по Курлову 10/9/8. 1,2 – по среднеключичной, 3 – по среднепупочной.
Органы мочеполовой системы
Осмотр: покраснения, припухлости, отёчности кожи в поясничной области нет.
Пальпация: почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.
Перкуссия: при поколачивании по поясничной области болезненности не выявлено.
Нервная система
Сон не нарушен.
Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет; форма зрачков округлая, реакция зрачков на свет сохранена.
Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены
Мимическая мускулатура развита удовлетворительно.
Акт глотания не нарушен.
Речь. Расстройств речи нет.
Читает и пишет хорошо.
Походка больного: обычная.
Координации движений адекватные. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.
Менингеальных симптомов нет.
Эндокринная система: Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена, без особенностей. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Вывод: при проведении физикального обследования были получены следующие данные:
- Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах легкого справа.
- В нижних отделах справа притупление легочного звука.
- Выслушиваются хрипы особенно в нижних отделах справа.
- Аппетит снижен
На основании полученных данных можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания.