1. Клинический анализ крови от 05.11.18
Эритроциты 3,41 х1012/л (N 3.8-5.8 х1012/л)
Hb 99 г/л(N 120-140 г/л)
Лейкоциты 11,0х109/л(4-9 109/л)
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 78%
Лимфоцитов 12%
Моноцитов 8%
Тромбоциты 242*109/л
CОЭ 28 мм/ч
Заключение: умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ – признак воспаления; также имеется гипохромная анемия.
2. Биохимический анализ крови от 05.11.18
Общ. белок 74 г/л (N 65-85 г/л)
Билирубин общ. 13,0 мкмоль/л (N 8.6-22 мкмоль/л)
Билирубин прямой 2,8 мкмоль/л (N 1.7-5.1 мкмоль/л)
Билирубин непрямой 6,7 мкмоль/л (N 6.5-15.4 мкмоль/л)
Тимоловая проба 1,3 ед. (N 0-5 ед)
АСТ 26 ммоль/л (31 ммоль/л)
АЛТ 31 ммоль/л (40 ммоль/л)
Заключение: показатели в пределах нормы
3. Кровь на АТ к ВИЧ
от 05.11.18 год: отрицательно
4. Коагулограмма от 05.11.18
Фибриноген 5,2 г/л (N 1,8-4,0)
ПТИ 87 % (70 – 130)
РФМК (+) пол (N отр)
МНО 1,19 (0,85-1,5 ЕД)
5. Анализ мочи от 05.11.18
Уд. вес 1,019
Белок отриц.
Сахар отриц.
Лейкоциты ед.
Заключение: в пределах нормы.
6. Бактериологическое исследование на МБТ
05.11.18 год: отрицательно
7. Микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену от 05.11.2018 г.
Заключение: КУМ 1+.
Люминесцентная микроскопия от 05.11.2018 г.
Заключение: отриц
8. Рентгенография ОГК от 05.11.18 год:
Заключение: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. Туберкулезный плеврит справа. Туберкулез ВГЛУ.
Обоснование клинического диагноза:
На основании жалоб пациента:
- на повышение температуры тела до 390С в течение 2-х недель
- потеря в весе (примерно 2-3 кг за 2 недели)
- на боли в грудной клетке справа, связанные с дыханием, кашлем
- на слабость, быструю утомляемость
- одышку при незначительной физическойнагрузке
- снижение аппетита
Вывод: На основании вышеизложенных жалоб можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания.
Также можно выделить ведущие синдромы: интоксикационный (повышение температуры, слабость, потеря массы тела) и бронхолегочного (кашель, одышка).
Данных анамнеза заболевания: Считает себя больнымс середины ноября 2018 г., когда был госпитализирован в терапевтическое отделение «Центральной городской больницы, г.Заринск». Пациенту была сделана флюорография, микроскопии мокроты (от 30.11.18г), после чего был выставлен диагноз «Инфильтративный туберкулез легких. Правосторонний плеврит ВК (++)» 30.11.18г был направлен в КГКУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер».
Вывод: Из анамнеза заболевания известно, что туберкулез выявлен пассивным методом (микроскопия мокроты, флюорография). Цель данной госпитализации: лечение впервые выявленного туберкулеза у пациента
Эпидемиологический анамнез пациента не отягощён, т.к больной отрицает контакт с больными туберкулезом.
Данных анамнеза жизни:
был выявлен наличие социального фактора риска заболевания туберкулезом (курение в течении 40 лет по 10 сигарет в день).
Данных объективного исследования:
- Аппетит снижен
- Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах легкого справа.
- В нижних отделах справа притупление легочного звука.
- Выслушиваются хрипы в нижних отделах справа.
Методов обследования:
При бактериоскопии мазка мокроты выявлено: КУМ 1+, что говорит о том, что пациент является бактериовыделителем.
На рентгенограмме ОГК определяется:
-синдром диссеминации. Видны многочисленные тени, неправильной формы, размером 5-12 мм, с нечеткими, неровными контурами, интенсивные, структура негомогенна за счет просветлений. Фон изменен, инфильтрация.
- синдром плеврального выпота. Справа по задней поверхности эксудат с признаками осумкования и горизонтальном уровнем проекции 1-го и 2-го межреберья над диафрагмой содержимое до уровня 4-го ребра.
- синдром внутригрудной лимфаденопатии. Увеличен размер внутригрудных лимфатических узлов и повышен их интенсивность, что визуализируется в виде двустороннего расширения тени средостения, в том числе изменения корней.
Таким образом, на основании всего вышеперечисленного можно поставить
Клинический диагноз: « Генерализованный туберкулез: диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональных групп с обеих сторон, туберкулезный плеврит справа».
Лечение
Больной лечится по I режиму, учитывая у больного впервые выявленный туберкулез с выделением МБТ и распространенность патологического процесса (в процесс вовлечены дыхательная и лимфатическая системы организма.)
Режим физической активности: щадящий.
Диета: стол №11-диета с повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержания белков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальций, железо), умеренным увеличением количеств жиров и углеводов.
Этиотропная терапия:
1.Рифампицин
Механизм действия рифампицина заключается в угнетении ДНК- зависимой РНК-полимиразы. При туберкулезной инфекции рифампицин оказывает бактерицидное действие на внутриклеточно и внеклеточно расположенные микроорганизмы. Для микобактерий туберкулеза МИК для рифампицина составляет 2 мг/л. m-52 кг
Rp: Rifampicini 0,3
D. t. d. № 60 in cap
S. По 2 капсуле1 раз в день
2.Изониазид
Механизм действия: оказывает влияние на клеточные оболочки микобактерий. Ингибирует синтез миколиевой кислоты, которая является одним из компонентов клеточной стенки микобактерий. Препарат встраивается в синтез клеточной стенки, структура клеточной стенки при этом нарушается. Микобактерии сморщиваются, происходит выдавливание цитоплазмы, образуется аморфная масса.
Rp: Isoniazidi 0,3
D.t.d. # 100 in tabl.
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
3.Пиразинамид
Мишенью пиразинамида является ген синтетазы1 микобактериальной жирной кислоты, участвующий в биосинтезе миколиевой кислоты. Действует на внутриклеточно расположенные микобактерии, хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения. Более эффективен в кислой среде.
Rp: Tab. Pirazinamidi 0,5
D. T. D. № 180 intab
S. По 3 таблетки 1 раз в день.
4. Этамбутол
Механизм действия: быстро проникает внутрь бактериальной клетки, нарушает структуру рибосом, синтез РНК и белка, липидный обмен, связывает ионы магния и меди. Ингибирует ферменты, участвующие в синтезе клеточной стенки микобактерий.
Rp: Aethambutoli 0,4
D.t.d. # 100 in tabl.
S. По 1 таблетке 3 раза в день.