Расспрос больного
Общие сведения (паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество: П.В.П.
Возраст: 70 лет; дата рождения: 10.07.1948г.
Пол: мужской.
Место постоянного жительства: г. Саратов
Место работы и должность: пенсионер по возрасту, в настоящее время не работает
Профессия: финансист
Дата поступления в стационар: 22.04.2019г.
Дата курации: 24.04.2019г.
Жалобы при поступлении
Основные: одышка; эпизодического характера чувство «перебоев» в работе сердца на фоне физического перенапряжения; периодическое повышение артериального давления (максимально до 200 и 100 мм.рт.ст.), не сопровождающееся никакими субъективными неприятными ощущениями
Прочие:
Анамнез жизни
Родился в Узбекистане, городе Ташкенте в 1948 году. Первый и единственный ребенок в семье. Физически и психически развивался нормально.
С 7 лет пошел в школу, и через 11 лет, в 1966 г. закончил ее.
В 1970 г. окончил институт народного хозяйства, специальность – экономист.
По окончании остался работать в институте, в 1972 г. был призван в ряды Вооруженных сил, службу проходил в химических войсках.
Отработал 5 лет в институте, далее пошел служить по контракту на должность начальника финансовой части с 1977 г. вплоть до выхода на пенсию в 1995 году.
Условия работы и быта считает приемлемыми.
Привычные интоксикации отсутствуют.
Болел ОРЗ 1-2 раза в год. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, гепатит, ВИЧ и прочие социально значимые болезни отрицает. О перенесенных в детстве заболеваниях не помнит. Наличие прививок обозначает, но каких конкретно - установить не удается.
Аллергические реакции на бытовые, пищевые, растительные, лекарственные и прочие агенты не выявлены.
|
|
Ведет физически активный образ жизни, работает на дачном участке.
Предпочитает соленые и жареные блюда, в основном мясную пищу, хотя и не злоупотребляет последними!
Женат, один ребенок мужского пола, состояние здоровья которого удовлетворительное. Мать со слов пациента умерла в возрасте 85 лет от патологии сердца. Отец – в возрасте 84 от гепатита.
История настоящего заболевания
Впервые в возрасте 60 лет при случайном измерении в быту артериального давления были впервые обнаружены высокие цифры (170 и 100 мм.рт.ст.), что не сопровождалось субъективными неприятными ощущениями. В дальнейшем артериальное давление измерял изредка, при этом время от времени цифры артериального давления оказывались повышенными (160 и 90 мм.рт.ст.), за медицинской помощью не обращался. В возрасте 67 лет (2016г.) был госпитализирован в терапевтическое отделение по поводу двусторонней верхнедолевой пневмонии, где ему был поставлен диагноз сопутствующей патологии – артериальная гипертензия, а максимальные цифры артериального давления доходили до 170 и 90 мм.рт.ст. После выписки из стационара была назначена антигипертензивная терапия, которой пациент в дальнейшем не придерживался: антигипертензивные препараты принимал только при значительном повышении артериального давления (200 и 100 мм.рт.ст.) и прекращал после достижения показателей систолического артериального давления 170-160 мм.рт.ст. При плановом обращении в поликлинику в июле 2018 года (в 69 лет) при измерении артериального давления было выявлено повышение уровня артериального давления (200 и 100 мм.рт.ст.). Была зарегистрирована электрокардиография, где были выявлены изменения, в связи с чем было выдано направление на экстренную госпитализацию в кардиологический стационар, от которой пациент отказался по семейным обстоятельствам. Поступил в стационар на следующий день и прошёл курс лечения в Областном клиническом кардиологическом диспансере. На фоне антигипертензивной терапии в кардиологическом отделении артериальное давление снижалось периодически до 140 и 90 мм.рт.ст., что сопровождалось появлением головокружения и общей слабости. После выписки из стационара лечился амбулаторно не регулярно, артериальное давление по-прежнему оставалось нестабильным. При значительной физической нагрузке пациента беспокоила одышка. В течение последнего года отмечает «перебои» в работе сердца на высоте физического и эмоционального перенапряжения.
|
|
За медицинской помощью до апреля 2019 года не обращался. С начала апреля 2019 года отметил усиление одышки, которая возникала в ответ на меньшую, чем раньше по уровню нагрузку. Обратился к кардиологу по месту жительства и в плановом порядке был госпитализирован в терапевтическое отделение, в котором находится с 22.04.2019 по нынешнее время.
Данные дополнительных лабораторных, инструментальных методов исследований, консультации специалистов
Общий анализ крови (23.04.19.):
эритроциты: 4.88 млн/мкл;
гемоглобин: 147 г/л;
лейкоциты: 10.3 тыс/мкл;
гематокрит: 46 %;
тромбоциты: 189 тыс/мкл;
эозинофилы: 2%;
нейтрофильные палочки: 3%;
палочкоядерные: 52%
лимфоциты: 40%;
моноциты: 3%
СОЭ 5 мм/ч;
|
|
Общий анализ мочи (23.04.19.):
цвет: светло-желтый,
прозрачность: прозрачная,
удельный вес: 1015,
реакция: слабо – кислая 6,0
белок: отрицательный
сахар: отрицательный
эпителий: плоский-небольшое количество в поле зрения
лейкоциты: 3-5 в поле зрения
Биохимическое исследование крови (22.04.19.):
Общий белок в сыворотке крови: 75 г/л;
Общий xoлестерин: 5.2 ммоль/л;
Холестерин ЛПВП: 1,6 ммоль/л;
Холестерин ЛПНП: 2,6 ммоль/л;
Коэффициент атерогенности: 2;
Триглицериды: 2,1 ммоль/л;
Мочевина: 10 мкмоль/л;
Креатинин крови: 168 мкмоль/л;
Билирубин общий: 20 мкмоль/л;
С-реактивный белок: отрицательный;
Ревматоидный фактор: отрицательный.
Клубочковая фильтрация от 22.04.19.
Скорость клубочковой фильтрации: 46 мл/мин
Биохимическое исследование минерального обмена от 22.04.19.
K с/кр: 4,7 ммоль/л;
Na с/кр: 135 ммоль/л;
Ионизированный кальций: 1,12 ммоль/л;
Хлориды крови: 103 ммоль/л.
Коагулограмма от 22.04.19.
Свёртываемость по Ли-Уайту: 11 мин;
Гематокрит: 46%;
Протромбиновый индекс: 108;
Фибриноген (по Клауссу): 4,2 Г/л;
Фибринолиз: 9%;
Суммарный % ретракции и фибринолиза: 40%;
% собственной ретракции: 31%.
Микроальбуминурия от 23.04.19.
Результат - отрицательный
Рентгенография лёгких (22.04.19.)
На рентгенограмме лёгочные поля прозрачны. Лёгочный рисунок тяжист. Корни нормальных размеров, уплотнены. Синусы плевры свободны. Куполы диафрагмы расположены обычно. Сердечная тень увеличена в поперечнике влево за счёт левого желудочка. Аорта уплотнена.
Эхокардиография от 23.04.19. (заключение)
Аорта уплотнена, не расширена. Стенки не утолщены. Незначительная дилатация правого желудочка. Незначительная дилатация полости левого и правого предсердий. Недостаточность аортального клапана лёгкая. Относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапана умеренная. Сократительная функция миокарда левого желудочка снижена (ФВ = 42%). Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Диастолическая функция миокарда левого желудочка: не определялось из-за нарушения ритма (мерцательная аритмия). Умеренная лёгочная гипертензия.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 23.04.19. (заключение)
Диффузные изменения (увеличение) печени.
Ультразвуковое исследование почек от 23.04.19. (заключение)
Диффузные изменения паренхимы обеих почек. Кисты обеих почек.
Дуплексное сканирование артерий и вен почек от 23.04.19. (заключение)
Устья почечных артерий лоцировать не удаётся в связи с анатомо-конституциональными особенностями пациента.
Индексы, характеризующие уровень реноваскулярного сопротивления, несколько увеличены, что возможно обусловлено умеренно выраженными признаками артериолонефросклероза обеих почек.
Признаков характерных для гемодинамически значимого стенозирования устьев почечных артерий на уровне органных сосудов почек не выявлено.
Ультразвуковое исследование надпочечников от 23.04.19.(заключение)
Надпочечники – не визуализируются.