V. Состояние больного на данный момент





I. Паспортные данные

Ф.И.О. – Гудумак

Возраст – СА 65. Пол – М

Профессия – охранник на железной дороге

Место жительства –

Диагноз при поступлении в больницу – Hypertensio arterialis

Клинический диагноз – Morbus hypertonicus

Диагноз при выписке –

a) Основной диагноз - Morbus hypertonicus

b) Осложнения –

c) Ассоциированные заболевания – Cephalalgia

 

II. Жалобы больного

Прямых жалоб пациент не предъявляет. Аллергию отрицает.

После ночной смены на работе, периодически испытывает головную боль. Уже несколько лет, ночью, во время сна, позывы к мочеиспусканию. На фоне этого, пациент пробуждается в период 02:00 – 04:00, что нарушает сон.

Во время профилактического медицинского осмотра на работе 2.05.2017, было выявлено повышенное артериальное давление – 180/110 mmHg. Пациент был госпитализирован в тот же день для постановки диагноза.

 

III. Anamnesis morbi

Первый раз повышенное артериальное давление на профилактическом медицинском осмотре выявлено в 2012 году. В 2016 на профилактическом медицинском осмотре выявлена сердечная аритмия на ЭКГ. На данный момент, данных о находках нет.

С ноября 2016 семейный врач выписал: Enalaprilum 5mg, Aspirinum 100mg. Пациент лекарства принимает не регулярно. У семейного врача периодически не наблюдается.

Во время нахождения в больнице у пациента появилась головная боль по утрам. Боль купируется препаратами.

В больнице, пациенту прописано: Bisoprololum, Amlodipinum, Lisinoprilum, Megluminum (причина назначения мне не известна), Alprazolamum.

IV. Anamnesis vita

1. Краткая биографическая справка – в октябре 2016 умерла жена

2. Условия работы – охранник железной дороги. Работа требует находиться на улице и много ходить.

3. Физиологический анамнез –

4. Вредные привычки – отрицает

5. Предыдущая история болезни – в 1985 году был ожог правой ноги

6. Аллергический анамнез – аллергию отрицает

7. История социального обеспечения – работает охранником, есть страховка

8. Семейный анамнез – в октябре 2016 умерла жена

V. Состояние больного на данный момент

Общий осмотр

Ø Общее состояние больного – стабильное

Ø Информированность пациента – информирован

Ø положение пациента – активное

Ø Лицо – нормальная мимика

Ø Конституционный тип – нормостеник

Ø Видимые слизистые оболочки и кожа – кожа сухая, тёплая, разовая. Кожа запястья и ступни холодная, слабо цианотическая. Слизистые оболочки – влажные, розовые

Ø Жировая клетчатка – пациент адипозный

Ø Отёки – отсутствуют

Ø Лимфатические узлы – не пальпируются

Ø Голова – при осмотре патологий не выявлено. Зубы: отсутствуют DEX – 4 верхняя челюсть, 5 – нижняя челюсть. Видимый кариес на нескольких зубах нижней челюсти

Ø Шея - при осмотре патологий не выявлено

Ø Мышцы – при осмотре патологий не выявлено, мышечная сила равномерная

Ø Кости – при осмотре патологий не выявлено

Ø Суставы – при осмотре патологий не выявлено, пассивная и активная мобильность в норме

 

Systema respiratoria

Жалобы – отсутствуют

Обследование:

ü Нос – патологий не выявлено

ü Голос – патологий не выявлено

ü Грудная клетка – патологий не выявлено

ü Тип дыхания – смежный, доминирует абдоминальный

ü Дыхательные экскурсии грудной клетки – патологий не выявлено

Пальпация:

ü Симметричная пальпация – патологий не выявлено

ü Эластичность грудной клетки – патологий не выявлено

ü Определение болевых точек – болевые точки не обнаружены

ü Fremitus Vocalis – нарушения голосового дрожания не выявлено

Перкуссия:

ü Сравнительная перкуссия – патологий не выявлено

ü Топографическая перкуссия:

Высота апекса лёгких Dexter Sinister
Anterior Норм Норм
Posterior Норм Норм
Ширина полей Кренига, между ключицей и остью лопатки 5 см 5 см
Нижняя граница лёгких
Linea parasternalis 6 ребро 4 ребро
Linea medioclavicularis 6 ребро 6 ребро
Linea axilaris anterior 7 ребро 8 ребро
Linea axilaris media 8 ребро 9 ребро
Linea axilaris posterior 9 ребро 10 ребро
Linea scapularis 10 ребро 10 ребро
Linea paravertebralis 11 ребро 11 ребро
Нижний предел максимальной подвижности легких
По Linea axilaris media 7 см 7 см
Ширина ворот лёгких 6 см 6см

 

Аускультация:

· Характеристика дыхания – билатеральное везикулярное дыхание

 

Systema cardio vascularis

Жалобы – отсутствуют

Обследование:

Патологий не выявлено

Пальпация:

Верхушечный толчок – оп­ре­де­ля­ет­ся в V меж­ре­бе­рье на 1—2 см кнут­ри от ле­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии. Пло­щадь вер­ху­шеч­но­го толч­ка приблизительно 2 см. Сила толчка – высокая.

Перкуссия:

obtusio cardiaca: Dextra – 2 см от linea parasternalis, Sinistra – на linea mediaclavicularis

Аускультация:

Apex cordis – первый тон громче второго, шумов нет

Processus xiphoideus – первый тон громче второго, шумов нет

Intercostalis II sinister – второй тон громче первого, шумов нет

Intercostalis II dexter – второй тон громче первого, шумов нет

Sinus caroticus dexter – тоны и шумы не слышны

Sinus caroticus sinister – тоны и шумы не слышны

Осмотр сосудов:

Патологий не выявлено

 

Systema digestorum

Жалобы – отсутствуют

Ротовая полость – патологий не выявлено

Язык – влажный, розовый, без налёта

Зубы:

8765432112345678

87654321 12345678

 

Видимый кариес на нескольких зубах нижней челюсти

Осмотр нёба – нёбо розовое, видимых увеличений миндалин нет

Окружность живота – 120 см

Живот:

Пальпация – пальпаторные боли отсутствуют, патологий не обнаружено

Аускультация – каждые 20 секунд слышны волны перистальтики в тонком кишечнике

Печень:

печень не пальпируется

Желчный пузырь:

желчный пузырь не пальпируется

Панкреас:

Панкреас не пальпируется

 

Systema urinaris

Жалобы – позывы на мочеиспускание в 02:00 – 04:00, во время сна

Пальпация – мочевой пузырь пустой, не пальпируется, не болит

Перкуссия – мочевой пузырь пустой, не определяется

 

Haema et systema hemopoetica

Жалобы отсутствуют

 

Systema endocrinica

Жалобы отсутствуют

 

Systema neuralis

I – XII краниальные нерва без патологий, неврологический статус – норма

 





Рекомендуемые страницы:


©2015-2018 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-30 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Обратная связь

ТОП 5 активных страниц!