История болезни
Клинический диагноз: Шизоаффективный психоз
Выполнил: студент V курса
лечебного факультета
группы №501
Бусов Вадим Николаевич
Самара, 2007
Паспортная часть
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Дата рождения: 20.08.1983г., 23 года
Образование: незаконченное высшее
Профессия: экономист
Место работы, должность: работает в банке экономистом
Семейное положение: разведена
Место жительства: Самарская обл, Богатовский р-н, ______
Поступила в стационар: самотёком
Вид стационирования: в добровольном порядке
В психиатрический стационар поступает: повторно (с 16/03-07г,
госпитализаций две, данная госпитализация вторая)
Дата поступления: 24.04.2007г.
Дата начала курации: 23.05.2007г.
Жалобы, предъявляемые больной, на момент курации
Жалоб нет
Субъективный анамнез
Со слов больной психическими нарушениями страдал её отец, который злоупотребляет алкоголем в течение многих лет. Находился на лечении в Самарской психиатрической больнице в 1996 году в течение месяца. Диагноз отца пациентка не знает. Из анамнеза жизни: развивалась и росла нормально, в возрасте от 1 года до 3 лет имела излишний вес (в 1 год весила 16 килограмм). В детстве переболела краснухой и желтухой. Пошла в среднюю школу в 7 лет, где очень успешно обучалась. Проблем в общении со сверстниками никогда не наблюдалось. С подростковых лет тянет к мужскому полу. Первые менструации с 12 лет, цикл регулярный - 28 дней, продолжительность 4-5 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 16 лет (с будущим мужем). В возрасте 18 лет вышла замуж, в 22 года – развод по инициативе мужа (разговора с мужем небыло, бумаги из суда о расторжении брака пришли по почте). Причина развода в муже, который ушёл, а затем и женился на её подруге. Развод и новость о повторной женитьбе очень тяжело переживала. Специально ездила посмотреть на свадьбу со стороны. Беременностей небыло. В 2006 году поступила в Самарскую Экономическую Академию. Акушерский анамнез: роды вторые, родилась доношенной с нормальным весом и ростом. Особенности не знает. Вредные привычки отрицает. В данный момент проживает в съёмной квартире с братом и двумя девушками (студентками). Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит В и С отрицает. Операций и травм небыло. Аллергических заболеваний в семье нет. Аллергические реакции на пищевые продукты, бытовую пыль, шерсть животных, пыльцу растений, химические вещества и медикаментозные препараты отрицает. Реакций на введение сывороток и вакцин нет. Переливаний крови и её заменителей не было.
Из анамнеза заболевания: болезнь началась в марте 2007 года, когда стала слышать голос в голове, принадлежащий человеку, с которым она встречалась 1,5 месяца на тот момент. Голос ей приказывал, и если она сделает всё, что он пожелает, то он женится на ней. В голове возникали мысли о свадьбе. Наскакивали друг на друга и мешались. Через неделю 15 марта отмечает, что начала вести себя странно по приказам голоса: обнажённая ползла с 4 этажа вниз. Надевала свою шубу на собаку. После чего мать с братом отвезли её в самарскую психиатрическую больницу, где была добровольно госпитализирована 16.03.2007 года. Находилась на лечении в течении 2-х месяцев, после чего почувствовала себя хорошо. В конце апреля выписана, назначено лечение. С каким диагнозом не интересовалась. Препараты не купила ссылаясь на высокую стоимость. Пробыла дома 3 дня в течение которых одна ходила в цирк, ночной клуб, кафе, ездила с незнакомыми мужчинами. 23 апреля стал преследовать страх смерти, ночью не спала, вызывала скорую, были введены сильные успокоительные средства, без эффекта. Были мысли о суициде, дабы облегчить участь. 24 апреля 2007г с братом обратилась в самарскую психиатрическую больницу, где добровольно госпитализирована повторно. Сейчас, после проведённого лечения, чувствует себя удовлетворительно.
Объективный анамнез
шизоаффективный психоз диагностика реабилитация
Выписана из самарской психиатрической больницы 20 мая 2007 года с диагнозом: Шизоаффективный психоз. Тревожно-параноидный синдром. Были прописаны препараты из группы нейролептиков. В остальном субъективный и объективный анамнез совпадают.
Соматическое состояние
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,5 С, рост 167 см, вес 59кг. Кожные покровы бледно-розовые, слизистые бледные. Напряжение и эластичность, влажность кожи нормальные. Слизистые чистые, незначительный налёт на языке. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Форма черепа – нормоцефалическая., рубцов, дефектов в области головы нет. Конфигурация позвоночника s-образная. Деформации костей и суставов нет, болезненность при пальпации и поколачивании не отмечается. Перкуссия остистых отростков позвоночника, паравертебральных точек безболезненна.
Форма грудной клетки правильная. При дыхании отмечается равномерное движение правой и левой сторон. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Хрипов и шумов нет.
Сердечно-сосудистая система в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 76 в минуту. АД 120 и 80 мм. рт. ст.
Живот симметричный, округлой формы, в акте дыхания участвует. При пальпации безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются.
Область почек без изменений. Почки не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена. Глазных симптомов нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Неврологический статус
Без особенностей.
Психический статус
Больная следит за собой, волосы вымыты, косметикой не пользуется, но лицо ухоженное. Ногти чистые. Халат слегка помят, застёгнут на все пуговицы, чистый. В беседу вступает легко, с излишним энтузиазмом. Откровенна, не скрывает психопатологических переживаний. Порой чересчур откровенна. Хорошо ориентируется в датах и времени. Знает, что находится на лечение в психиатрической больнице по поводу психических нарушений. Легко говорит паспортные данные, историю жизни, анамнез. Изречение мерное, последовательное. При разговоре не отвлекается. Сознание ясное. Настроение эйфоричное. Разговор ведёт с улыбкой.
За полтора месяца до первой госпитализации познакомилась с молодым человеком, вскоре возникли близкие отношения. Первый раз мысли о свадьбе появились через месяц после знакомства – вдруг невыносимо захотелось замуж и детей от этого человека. На какой-то праздник он подарил пациентке календарь с рисунком дома, она тут же поняла, что нарисован их будущий дом, и делала всё чтобы воплотить всё в реальность. Была уверена, что молодой человек тоже хочет жениться на ней, но по каким-то причинам не делает её предложения, чего она каждый день очень ждала. Хотя он каждый день косвенно намекал ей своим поведением, жестами, взглядом.
Говорит, что тогда же начала слышать голос своего друга у себя в голове, который приходил как собственные мысли. 15 марта во дворе просигналил автомобиль и она поняла, что это именно за ней приехал он. В голове голос говорил ей что делать, а она ему повиновалась, думая, что если сделает всё, как он сказал, то он на ней жениться. Голос сказал раздеться донага и проползти по лестнице на улицу. На выходе встал брат и не пускал её. Она целовала ему ноги и просила отпустить, сама была уверена, что брат и её друг заодно и весь «спектакль» разыгрывается для матери. Надевала свою шубу на пробегающую мимо собаку. Мама с братом отвезли в психиатрическую больницу, потому что, как пациентка и сама понимала, вела себя достаточно странно. Пролежала 2 месяца, в течение которых её молодой человек не навещал. Почувствовала себя лучше. Не поинтересовалась с каким диагнозом выписывается. Прописанных ей лекарств не купила, так как стоили они 7 тысяч, а денег не было. Сразу после выписки посетила цирк, ночью пошла одна в ночной клуб, затем в кафе, так как ей очень сильно хотелось танцевать. Утверждает, что очень хорошо чувствует музыку, очень хорошо танцует, двигается исключительно в такт. Все в кафе смотрели только на неё и она это чувствовала, так как лучше всех танцевала. Все 3 дня после госпитализации ездила только на дорогих машинах с незнакомыми парнями, потому что отлично выглядела, и вообще отличается хорошим вкусом. Вечером, на третий день после выписки стало преследовать чувство тревоги, переросшее позже в страх смерти. Ночью отказывалась ложиться спать, говорила, что лёжа люди умирают. Просила брата позвонить матери или в скорую помощь. Говорила, что если брат позвонит отцу, то отец каким-то образом убьёт её. Мысли в голове наскакивали друг на друга. Думала о суициде, чтобы быстрее покончить с мучениями. 24 апреля приехала с братом в психиатрическую больницу, где просила о госпитализации. Сейчас говорит, что здорова. Расстраивает факт, что должна уволиться с работы, но понимает, что с её болезнью работать с деньгами никто не доверит.
Клинический диагноз: Шизоаффективный психоз.
Синдромальный диагноз: депрессивный синдром.
Подпись куратора: Бусов В.Н. 01.06.07г.
Квалификация психического статуса
Первичный бред отношения ставиться на основании рассказа больной: «…через месяц после знакомства вдруг невыносимо захотелось замуж и детей от этого человека. На какой-то праздник он подарил пациентке календарь с рисунком дома, она тут же поняла, что нарисован их будущий дом, и делала всё чтобы воплотить всё в реальность. Была уверена, что молодой человек тоже хочет жениться на ней, но по каким-то причинам не делает её предложения, чего она каждый день очень ждала. Хотя он каждый день косвенно намекал ей своим поведением, жестами, взглядом.»
На основании того, что больная указывает на наличие голоса возникающего внутри головы (в голове голос говорил ей что делать, а она ему повиновалась, думая, что если сделает всё, как он сказал, то он на ней жениться. Голос сказал раздеться донага и проползти по лестнице на улицу), что может быть оценено как слуховые псевдогаллюцинации и вторичный любовный бред.
Со слов больной, сразу после выписки посетила цирк, ночью пошла одна в ночной клуб, затем в кафе, так как ей очень сильно хотелось танцевать. Утверждает, что очень хорошо чувствует музыку, очень хорошо танцует, двигается исключительно в такт. Все в кафе смотрели только на неё и она это чувствовала, так как лучше всех танцевала. Все 3 дня после госпитализации ездила только на дорогих машинах с незнакомыми парнями, потому что отлично выглядела, и вообще отличается хорошим вкусом, что доказывает у больной проявления маниакального синдрома.
Наличие депрессивного синдрома доказывает то, что вечером, на третий день после выписки стало преследовать чувство тревоги, переросшее позже в страх смерти. Ночью отказывалась ложиться спать, говорила, что лёжа люди умирают. Просила брата позвонить матери или в скорую помощь. Говорила, что если брат позвонит отцу, то отец каким-то образом убьёт её. Мысли в голове наскакивали друг на друга. Думала о суициде, чтобы быстрее покончить с мучениями.