Ряд обследований исключены этого фактора, например, анализ крови или мочи на приборе-анализаторе. Некоторые пациенты приходят к врачу за помощью, как к аналогичному анализатору. Сегодня врач и так всегда делает больше, чем обязан, хотя бы тем, что возлагает на себя часть функций отсутствующего медицинского персонала. На фоне этого, неадекватное поведение и потребительское отношение к труду медиков нередко ставит стену в отношениях между ними и пациентом. Вежливость и готовность благодарно получать помощь, а не настырно требовать её – верные средства достижения пациентом качественной диагностики и лечения. Не забывайте, что это Вы пришли к врачу за помощью, его знаниями и опытом, а не он к Вам.
Чиновники от медицины не контактируют напрямую с больными и не видят отрицательных результатов некоторых своих решений, а поэтому не испытывают этических и нравственных переживаний по этому поводу. Они не осознают своей прямой моральной ответственности за принятые необдуманные решения и действия (бездействия). Практикующие медики регулярно общаются с больными, ежедневно сталкиваются с людским горем, страданиями пациентов и их родственников. Каждый врач всегда делает всё возможное для оказания качественной медицинской помощи и скорейшего выздоровления больного, много больше, чем регламентируется его должностными обязанностями. Он никогда не предлагает и не рекомендует чего-либо просто так, «для науки» или «для опыта». Правда, у него не всегда есть возможность побеседовать с пациентом на тему «Что лично думает больной о своей болезни и как ему тяжело в жизни», а также обсудить с ним советы, полученные от знакомых, из телевизора и других источников. Сегодня основной мотив работы практикующего врача: «Если не я - то кто же?». Других сегодня не осталось.
«Ревнителям законности» желательно принять во внимание, что:
• степень притязаний к медикам (в отношении обязанностей) у некоторых граждан несоизмеримо высока. Есть сомнения, что на своей работе к себе такие граждане предъявляют такие же жёсткие требования; не требуйте от других больше, чем требуете от себя;
• мы не Греции, оливки и виноград у нас за окнами не растут, а уровень социальной защищённости и условия труда медиков в наших странах со времён Гиппократа претерпели существенные изменения.
Содержание Клятвы Гиппократа и Врача может многих разочаровать.
Клятва Гиппократа - этическое обязательство, которое давал врач в Древней Греции по окончании обучения. Текст данной клятвы, сжато формулирующей моральные нормы поведения врача, приписывают «отцу медицины» - Гиппократу (древнегреческий врач, естествоиспытатель, философ, реформатор античной медицины), который по преданию относился к асклепиадам (потомки бога врачевания Асклепия). «Клятва» содержит 9 этических принципов или обязательств:
1. обязательства перед учителями, коллегами и учениками;
2. принцип непричинения вреда;
3. обязательства оказания помощи больному (принцип милосердия);
4. принцип заботы о пользе больного и доминанты интересов больного;
5. принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к эвтаназии;
6. принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к абортам;
7. обязательство об отказе от интимных связей с пациентами;
8. обязательство личного совершенствования;
9. врачебная тайна (принцип конфиденциальности).
Текст Клятвы Гиппократа: «Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием, Гигеей и Панакеей, всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями. Это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного кессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и славе у всех людей на вечные времена, преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».
Хочется обратить внимание на единственные слова клятвы, имеющие отношение к финансовым взаимоотношениям, согласно которым врач обязан безвозмездно учить своих детей и детей своего учителя, «но никого другого».
Клятва Врача - федеральный закон, принятый 17 ноября 1999 года Государственной думой Российской Федерации и утверждённый президентом России Б. Н. Ельциным взамен «Клятвы российского врача», пришедшей на смену «Присяге врача Советского Союза» (1971год). Она изложена в статье 60 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
Текст Клятвы Врача: «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств; проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии; хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту; доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете; постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины.»
Хочется обратить внимание на полное отсутствие в клятве врача каких-либо указаний, регламентирующих финансовые взаимоотношения.
У Гиппократа, помимо клятвы, были и заповеди. Одна из них, защищающая корпоративные интересы медиков, особенно интересна: «Врач, лечащий бесплатно, да будет изгнан из общины врачей». Афоризм Гуго Глязера тоже не потерял своей актуальности: «Неблагодарность, с которой врач сталкивается так часто, не должна вызывать презрение к людям».
Существует резолюция: «Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения». Она была принята 27-й Всемирной Медицинской Ассамблеей в Мюнхене в октябре 1973 года и дополнена 35-й Всемирной Медицинской Ассамблеей в Венеции в октябре 1983 года. Согласно тексту этой резолюции:
1. В любой системе здравоохранения условия работы медиков должны определяться с учетом позиции общественных врачебных организаций.
2. Любая система здравоохранения должна обеспечивать пациенту право выбора врача, а врачу - право выбора пациента, не ущемляя при этом прав ни врача, ни пациента. Принцип свободного выбора должен соблюдаться и в тех случаях, когда медицинская помощь оказывается в медицинских центрах. Профессиональная и этическая обязанность врача - оказывать любому человеку неотложную медицинскую помощь без каких-либо исключений.
3. Любая система здравоохранения должна быть открыта для всех врачей, имеющих право практики: ни медиков вообще, ни одного врача в частности, нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях.
4. Врач должен быть свободен в выборе места своей практики и ограничен лишь пределами своей специальности. Медицинское сообщество должно помогать государству, ориентируя молодых врачей на работу в тех регионах, где они наиболее необходимы. Соглашающимся работать в менее престижных районах, должна быть оказана такая поддержка, чтобы оснащение практики и уровень жизни врачей соответствовали статусу их профессии.
5. Медицинское сообщество должно быть адекватно представлено во всех государственных институтах, имеющих отношение к проблемам охраны здоровья.
6. Все, кто принимает участие в лечебном процессе или контролирует его, должны осознавать, уважать и охранять конфиденциальность взаимоотношений врача и пациента.
7. Необходимы гарантии моральной, экономической и профессиональной независимости врача.
8. Если размер гонорара за медицинские услуги не определен прямым договором между пациентом и врачом, организации, финансирующие предоставление медицинских услуг, обязаны адекватно компенсировать труд врача.
9. Объем гонорара врача должен зависеть от характера медицинской услуги. Цена медицинских услуг должна определяться соглашением с участием представителей медицинского сообщества, а не односторонним решением организаций, финансирующих предоставление медицинских услуг, или правительства.
10. Качество и эффективность медицинской помощи, оказываемой врачом, объем, цену и количество предоставляемых им услуг, должны оценивать только врачи, руководствуясь в большей мере региональными, нежели национальными стандартами.
11. Интересы больного диктуют, что не может быть никаких ограничений права врача на выписку любых препаратов и назначение любого лечения, адекватных с точки зрения современных стандартов.
12. Врач должен активно стремиться к углублению своих знаний и повышению профессионального статуса.
Из 12 пунктов прямо нарушаются 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11. Объективно оценить невозможно пункты 5, 6 и 12.
Возникает вопрос по 8 и 9: если цена медицинских услуг определяться односторонним решением правительства, при этом организации (финансирующие предоставление медицинских услуг) не адекватно компенсируют труд врача, и размер гонорара не зависит от характера медицинской услуги, - в какой мере уместным может быть прямой договор между пациентом и врачом о размере гонорара?
Кому выгодны врачи, берущие «гонорар»? Сегодня они выгодны всем. Такие врачи не будут задавать вопросы по перечисленным выше фактам произвола администрации. Их всегда можно приструнить при помощи «свиты» главного врача. Государство неофициально давно переложило часть своих обязанностей на население: изречение «Хорошего врача больной накормит» произносили такие публичные государственные деятели, как нарком Н.А. Семашко, и мэр А.А. Собчак.
Тогда почему оглашение факта врачебного гонорара вызывает такой нездоровый ажиотаж?
Сегодня Россия занимает 75 место по уровню здравоохранения (https://ria.ru/world/20100817/266103057.html). Основные причины этого:
• Недостаточное финансирование. В странах с нормальным уровнем оказания медицинской помощи на здравоохранение ежегодно тратиться 7-9% ВВП (на Кубе – 12%). У нас – около 3%, учитывая коррупцию – ещё меньше.
• Несоблюдение принципов указанной выше резолюции при организации системы здравоохранения в нашей стране.
• Изначально заложенный коррупционный принцип назначения руководителей медицинских учреждений «сверху».
Очевидно, что без появления заинтересованных в переменах чиновников в органах государственной власти решить эти проблемы невозможно, и процесс этот не быстрый. Хотелось бы, чтобы на пути «строительства светлого будущего», помимо «понимания проблемы» и «работы над ней» были бы и конкретные действия.
Что делать.
Описанные выше наблюдения были собраны преимущественно в одном медицинском учреждении. Направить туда проверку, усилить бдительность и разобраться в произошедшем без ликвидации причин, которые создали условия возникновения этого произвола – приведёт только к новому витку торжества беззакония. Ведь «неподтвердившиеся факты» не означают их истинное отсутствие. И станет ли оставшийся после проверки старый главный врач (или пришедший новый) оставлять прежнюю команду, которая «сдала своего руководителя» - ещё вопрос. Во-вторых, новый начальник через какое-то время сам будет вынужден интегрироваться в сложившуюся систему, либо система уничтожит его. Важно разработать и внедрить механизм, который бы не допускал возможности появления даже намёка на описанные выше коррупционных проявления, сформировал бы рычаги воздействия на ныне безответственную и освобождённую от обязанностей администрацию и улучшил бы условия труда медработников. Всё это, в свою очередь, способствовало бы повышению качества оказания медицинской помощи. А это напрямую зависит только от руководства нашей страны и представляется следующим образом:
1. Появление во властных структурах государства чиновников и администраторов, готовых проводить в жизнь социальную политику, отстаивающих увеличение средств «на здравоохранение» в бюджете страны.
2. Резолюция «Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи …» должна быть приняты за основу при организации системы здравоохранения в нашей стране.
3. Введение отчётности для регионов по расходованию средств (в % за год), с последующей сравнительной оценкой регионов между собой по следующим пунктам:
• содержание страховых медицинских компаний,
• содержание лечебных учреждений,
• суммы удержанных страховыми компаниями средств «по штрафным санкциям», при выздоровлении пациентов в надлежащие сроки,
• отчёт страховых медицинских компаний об «освоенных» средствах.
4. Введение ответственности руководителей страховых медицинских компаний за нецелевое использование средств, подразумевающее их отстранение от занимаемой должности и запрет на работу в государственных учреждениях до 5 лет, за допущенное нецелевое использование более чем 5% от вверенных средств.
5. Введение регламента средств в % отношении от доходов стационара, которые идут на оплату труда тех, кто лечит (врачи, сёстры, санитарки) и иных служб медицинских учреждений (бухгалтерия, главный врач, его многочисленные замы, АХЧ, отдел кадров и т.п.). Либо введение отчётности для медицинских учреждений, с последующей сравнительной оценкой однотипных учреждений между собой по следующим пунктам:
• денежные средства, потраченные на содержание штата персонала, непосредственно оказывающего помощь пациентам (врачи, медсёстры, санитарки),
• денежные средства, потраченные на содержание штата иного персонала учреждения (главный врач, бухгалтерия, АХЧ, главная медсестра, не занятые лечебной работой заместители главного врача и др.),
• денежные средства, потраченные на обеспечение учреждения (обязательные платежи, закупка продуктов, изделия и оборудование немедицинского назначения),
• денежные средства, потраченные на обеспечение лечебного процесса (медикаменты, оборудование медицинского назначения).
6. Поликлиники (их отделения) должны стать амбулаторными звеньями профильных стационаров с единым руководством. Это уменьшит издержки на содержание штата администрации поликлиник, увеличит преемственность между поликлиниками и стационарами, приблизит населению качественную медицинскую помощь.
7. Формирование зависимости зарплаты врача и медицинского персонала от результатов их труда. Жёстко привязать оплату труда врача (в %) к суммам, поступившим в учреждение по оплаченным счетам от страховых медицинских компаний и других источников (ДМС, платные услуги). Чтобы врачу стало выгодно быстро и качественно лечить больных.
8. Должность главного врача (или менеджера) медицинского учреждения должна стать ограниченной по сроку. Врачи медицинского учреждения должны иметь возможность сами нанимать подотчётного им менеджера – управляющего учреждением и иметь возможность досрочно отстранять его от должности (увольнять) по утрате доверия персонала (например, по результатам ежегодного опроса врачей учреждения о доверии руководителю). Чтобы назначение главного врача чиновниками из администрации было допустимо лишь на ограниченный срок, как кризисного управляющего и при введении в строй новых лечебных учреждений.
9. Введение ответственности руководителей медицинских учреждений за нецелевое использование средств, подразумевающее их отстранение от занимаемой должности и запрет на работу в государственных учреждениях до 5 лет: за утрату доверия персонала учреждения вместе с нецелевым использование более чем 5% средств учреждения.
10. Возобновить санитарно-просветительскую работу среди населения, обязать участвовать в этом бизнес, обеспечить доступность информации о необходимых профилактических обследованиях и осмотрах, поместив её если не в средствах массовой информации, то, хотя бы, на страховых медицинских полисах, в медицинских и других государственных учреждениях.
11. Населению должно стать выгодно заботится о своём здоровье:
• пациент, доставленный в стационар в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, либо если его заболевание развилось на их фоне - должен оплачивать своё лечение (пусть берёт кредит),
• пациент, который при заболевании в течение более 2 дней занимался самолечением и обратился за помощью по истечению этого срока – должен оплатить своё лечение хотя бы частично,
• пациент должен получать страховой полис впервые бесплатно на 5 лет. Только если он пунктуально проходит рекомендованные ему обследования и лечение (в том числе и профилактические) в рамках этого полиса, выполняет все рекомендации по поводу ранее обнаруженных у него заболеваний – ему продлевается полис бесплатно ещё на 5 лет. Если он это не делает - полис должен продлеваться платно,
• активно жалующийся пациент обязан покрыть расходы на ничего не выявившее обследование.
Заключение.
В 90 годы центробежные силы приватизации и беззакония поразили всю страну. Инертность мышления и чувства моральной ответственности и не позволили медикам в трудный для Родины час бросить свой раздел работы. С воодушевлением и надеждой на близкие положительные перемены, как и многие другие рядовые граждане, медики встретили приход молодого энергичного и здорового лидера. Непростое наследие в виде унизительного огромного внешнего долга великой страны сплачивало людей в осознании необходимости «немного потерпеть». Очевидная целесообразность централизации власти нашла понимание и поддержку в умах людей. Однако, в последующие годы опорная арматура административной вертикали (без должного контроля при модели ручного управления и педального привода) обросла поперечными связями, сковав общество железобетонным монолитом коррупции. Не разработан основной механизм ротации кадров, создающий условия перспективы роста, как отдельным личностям, так и системе в целом. Отсутствие возможности повлиять на ситуацию на фоне демонстративного «освоения средств» чиновниками приводит к нагнетанию социальной напряжённости в кругах думающих людей, не желающих покидать свою страну.
В своей книге А.Гитлер писал: «Если государство не имеет силы организовать борьбу за здоровье народа, оно тем самым лишается права существования в этом мире…». В 2011 году впервые на здравоохранение выделена рекордная в новейшей истории страны сумма – 5% ВВП (против 7 – 9 % ежегодно в развитых странах, заметьте, при их уровне ВВП). Вся она преимущественно осела на этапах строительства и приобретения оборудования, не отразившись на решении накопившихся социальных проблем здоровья населения и работников медицинской отрасли. Остаётся сожалеть, что нашему народу, отцы которого в войне победили «коричневую чуму», снова приходится ценой жизни опровергать фашистскую идеологию, отстаивая право своей страны на существование.
Хочется надеяться, что у вновь избранного президента присутствует обеспокоенность проблемой здоровья населения нашей страны, что он будет адекватно оценивать происходящее, обеспечит развитие здравоохранения по цивилизованному пути, будет содействовать созданию приемлемых условий труда и жизни медработников, исключающих вмешательство чиновников в лечебный процесс. Сегодня именно эти меры представляются базовыми в аспекте повышения уровня оказываемой населению медицинской помощи.