СЕГОДНЯШНЯЯ МЕДИЦИНА, ИЛИ КАК МЫ ВАС ЛЕЧИМ




Окончательным толчком к описанию происходящего в здравоохранении послужил визит главы государства в НИИ Скорой помощи имени И.И. Джанелидзе 2 ноября 2011 года и его беседа с руководителями учреждений здравоохранения (на http://www.kremlin.ru/news/13306). Поднимались вопросы средних зарплат «на физическое лицо на полторы ставки с дежурствами, с переработками – со всем». К удивлению, не обсуждалась средняя температура пациентов в учреждении (по аналогии со средней зарплатой). Почему-то не рассматривался и вариант адекватной оплаты труда медиков в соответствии только с их должностными обязанностями, не на полторы ставки, без дежурств и переработок. Неоднозначные высказывания чиновников, входящие в прямую конфронтацию с репликами и мнением рядовых сотрудников, демонстрировали не признаки «не владения ситуацией», а очевидные стремления администрации сохранить существующий порядок, а также «… расставаться с иждивенчеством …» и «… заставлять этих … нехороших людей …». Предпосылки к этому не совсем ясны, но очевидно одно: в последние годы непрофильные нагрузки на медиков увеличились, работать стало труднее, а злоупотребления со стороны чиновников создали почти невыносимые условия для рядовых работников системы здравоохранения.

Как вариант причины такого положения вещей рассматриваются следующие факты нашей действительности. В развитых европейских странах налоговые поступления граждан обеспечивают формирование существенной части бюджета этих стран. Таким образом, здоровое трудоспособное население является важным источником бюджетных поступлений. Наполняемость бюджета нашей страны преимущественно зависит от сырьевой отрасли. Тогда как поддержание здоровья населения является затратной статьёй, ибо налоговые поступления от выздоровевших - не столь значимы и не покрывают убытки, связанные с затратами на поддержание их здоровья и лечение. Помимо этого, излеченные требуют новых трат со стороны государства на выплату пособий по инвалидности, обеспечение льготными лекарствами и пенсиями по старости. Другими словами, власть не нуждается в гражданах нашей страны, а интерес представляют только её сырьевые ресурсы. Помимо этого, представители власти, вероятно, не связывают своё будущее и будущее членов своих семей с отечественным здравоохранением. Для валки леса, добычи и транспортировки сырьевых ресурсов более приемлемы гастарбайтеры из Азии. Они не будут притязательны в отношении местной медицины, а так же, как иностранцы, не будут предъявлять претензий в отношении несправедливого распределения средств, полученных от продажи ресурсов не их страны. Не будет требовательным и местный «электорат», получивший примитивное образование и шагающий «с пивом по жизни».

Бесплатное здравоохранение, пожалуй, то немногое, что досталось нашим гражданам от эпохи развитого социализма. Оно создаёт иллюзорное ощущение заботы государства о населении, которое в свою очередь является важным элементом обеспечения политической стабильности, а также фактором сдерживания проявлений социального недовольства властью. Система здравоохранения эшелонирована. На передовой находится «непосредственные исполнители» - врачи, фельдшера, медсёстры, санитарки. Они обеспечивают оказание медицинской помощи населению. Их работа регламентируется приказами и указаниями вертикали медицинской администрации - чиновниками.

Почти все финансы «на медицину от государства» переданы страховым компаниям. На эти средства обеспечивается (в первую очередь) жизнедеятельность этих компаний, а также осуществляется плата за оказанные медицинские услуги медицинским учреждениям по системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Часть средств привлекают сами страховые компании от граждан по системе добровольного страхования (ДМС). Часть средств на медицину отпускается напрямую медицинским учреждениям из федерального и местного бюджетов (лечение СПИДа, туберкулёза, онкологии). Какие-то средства «зарабатывают» сами медицинские учреждения (аренда территории, официальные платные услуги и пр.). Но всеми этими средствами распоряжается только вертикаль администрации.

С момента перестройки во всех отраслях хозяйствования рыночная экономика позволяет производителям товаров и услуг самостоятельно определять цены на их товары и услуги. Стоимость товара (и услуги) определяется себестоимостью (оплата труда и использованных ресурсов - расходных материалов) и добавочной стоимостью (К. Маркс, К.Р. Макконнелл). Цена, безусловно, определяется спросом и предложением. У всех так – в парикмахерской, автомастерской, на бензоколонке, в гипермаркете и строительстве – везде. По этическим соображениям опустим факторы «спрос и предложение» и «добавочную стоимость» - в здравоохранении они негуманны. Остаётся только «себестоимость», но и это не работает! Средств отпускается меньше себестоимости. Вначале это привело к урезанию статьи «оплата труда», но теперь и в статье «ресурсы»! Попытка врача уйти в другое медицинское учреждение не приведёт к изменению ситуации. Везде всё работает по единым принципам. В итоге труд персонала в здравоохранении носит характер принудительного. Взывания к совести и человечности тут неуместны. Реплика о том, что «большие деньги можно заработать в бизнесе, а кто шёл в медицину - сам знал куда идёт» - не представляется адекватной. Большинство шли в медицину истинно по призванию, с надеждой и верой, что неурядицы и беспорядок не могут длиться вечно ни в стране, ни в отдельно взятой её отрасли. Медики тоже граждане этой страны и они, как и остальные граждане, хотят честно жить и трудиться по единым для всех законам и правилам, и иметь возможность легально хорошо жить и зарабатывать.

Оплата работы медицинских учреждений за оказанную помощь осуществляется по предъявляемым счетам и производится только за факт обращения пациента или число дней проведённых им в стационаре, но не подразумевает полного возмещения учреждению потраченных на диагностику и лечение средств. Экспертиза качества и оплата основывается не на факте выздоровления или полноценного обследования, а на полноте записей в медицинской документации. Факты «нарушений» выискиваются экспертами страховых компаний в медицинских документах. Любое неуказание чего-либо «важного» по мнению эксперта (например, во сколько лет пошли месячные у 90-летней больной сахарным диабетом) трактуется как неполноценный сбор (в данном случае гинекологического) анамнеза и недообследование, и служит поводом к удержанию штрафных средств в оплате конкретного страхового случая. Дело в том, что из этих «удержанных средств» формируется премиальный фонд эксперта.

В результате врач становится писателем. От него требуется не обследование и лечение пациентов (согласно знаниям, навыкам и опыту), а оформление медицинской документации «на случай возможной жалобы», изначально в форме объяснительной. Оценка этих записей осуществляется с позиции безусловной вины врача в некачественном труде. При этом подробное повествование в медицинской документации о «закономерном тяжёлом течении болезни» призвано не только «всё отразить и объяснить», но и научно обосновать невозможность провести действительно показанных обследований, скрыть отсутствие медикаментов, организационные издержки и неадекватные действия администрации. Результаты конечного труда врача - раннее выявление заболеваний, % осложнений, смертность, количество пролеченных - не учитываются и не оцениваются. Помимо этого, нередко на врача безвозмездно возложено ведение иной (немедицинской) документации, имеющей отношение к хозяйственным службам, статистике, сестринской работе и пр. – вместо отсутствующего в этих подразделениях персонала.

Сегодня главные врачи медицинских учреждений назначаются вышестоящими органами здравоохранения и подотчётны только им. Вышестоящие органы вертикали медицинской администрации представлены районными органами администрации по здравоохранению, либо городскими отделами и комитетами (областными и краевыми). Им отводится роль контроля за «правильным» освоением денежных средств, а также претворением в жизнь директив, спущенных из Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Существующий порядок подразумевает, что эта вертикаль «владеет информацией» и знает, чего и сколько нужно непосредственным исполнителям. Реально влиять на принятие административных решений рядовые медики возможности не имеют. При этом чем и как лечить, порядок и организация работы и её оплата, необходимость закупок того или иного оборудования, медикаментов, изделий медицинского назначения и немедицинских расходных материалов; проведение текущего ремонта и ведение всеми финансовыми потоками в здравоохранении - определяется только вертикалью медицинской администрации. И далеко не всегда это происходит с позиций истинной целесообразности. Именно эти чиновники организуют и проводят тендеры, осуществляют закупки и сами же контролируют правильность их осуществления (по изданным ими же приказам и директивам). Всё это происходит в связке с руководителями медицинских учреждений (главные врачи) – конечное звено этой цепи - чиновники, которые не наняты врачебным коллективом (как управляющие менеджеры в США и Европейских странах), а получившие свои должности «сверху» (в пользование до выхода на пенсию). Это звено замыкает коррупционное кольцо: выделение средств, их освоение и контроль над правильностью освоения осуществляется одной группой лиц.

Особенно явно всё видно на телевизионных ток-шоу. На вопрос о коррупции и проблемах в здравоохранении чиновник от медицины (главный врач, одетый в дорогой костюм, ботинки и «правильные» часы), уводит тему в русло того, что причины «этого зла» кроются в головах его подчинённых. Дескать, это они ненадлежащим образом выполняют свои обязанности, нарушают трудовую дисциплину, взяточники; что причина коррупции в обществе. Что никто из его подчинённых не взял, да и не стал работать честно. Он даже может перечислить указы и меры «по борьбе со злом».

В существующей системе здравоохранения на первом плане стоит не пациент и не врач, оказывающий медицинскую помощь, а чиновник и его нужды. Административные работники в здравоохранении не заинтересованы в изменении ситуации. Существующая модель назначения главного врача «покровителями сверху» (зачастую только на основании финансовых или родственных взаимоотношений) является основной причиной не только для злоупотреблений и коррупции, но и главным фактором поддержания стабильности этой извращённой системы. Главный врач не представляет и не отстаивает перед вышестоящим начальством интересы своих подчинённых и их пациентов. Он сознательно освещает происходящее только в розовом цвете. Мотив один – скрывая все истинные проблемы, докладывая только об успехах, пробыть на своей должности максимально долго, получая от должности все возможные выгоды. Для достижения этой цели наиважнейшими задачами являются: осваивать денежные средства с учётом спущенных рекомендаций, не выказывать сомнений в правильности курса и легитимности проводимых тендеров, а также не допустить недовольства властью во вверенном ему учреждении (в форме жалоб от пациентов или несанкционированной утечки от персонала). Для достижения последнего во вверенной ему вотчине главный врач формирует свиту (его заместители, заведующие отделениями). Находясь в привилегированном положении по сравнению с другими подчинёнными (освобождены от ряда обязанностей, получают доплаты и прочие льготы), они обязаны осуществлять надзор и «поддержание дисциплины», обеспечивать «стабильность на местах», во время выявлять и устранять недовольных. Разумеется, что человек с устоявшимися моральными личностными качествами не сможет стать членом свиты. Нельзя сбрасывать со счетов и степень влияния членов свиты на формирование мнения своего начальника. В итоге в лечебном учреждении формируются два противостоящих фронта с разными целями и задачами – врачи, отстаивающие интересы пациентов, и приближённые главного врача, защищающие интересы чиновников и, по мере возможностей, свои интересы.

Пациента мало волнует эта структура. Как правило, он контактирует только с «исполнителями». Ему важно получить качественную медицинскую помощь. К тому же он убеждён, что у медиков всё необходимое для этого есть. Однако некоторые организационные моменты определённо влияют именно на оказание этой помощи. Важно то, что пациент абсолютно не знаком с тонкостями «правильного» обследования и лечения, а даже если и знаком, то не всегда может адекватно оценивать правильность тех или иных действий персонала (не только под наркозом во время операции, но и так как находится в критической ситуации во время болезни). Тогда, вероятно, как он надеется, качество оказываемой медицинской помощи зачастую должно зависеть только от личной добросовестности медиков. А.П. Чехов сказал: «Профессия врача – подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это». К сожалению, сегодня предоставляемое качество медицинской помощи регламентируется не возможностями медицинского персонала и потребностями пациента, а наличием выделенных для этого денежных средств. Следующие взаимосвязанные факторы – это уровень оплаты и условия труда медиков. Сегодня они не способствуют «самоотверженности», а также «чистоте души и помыслов». Талантливая и образованная молодёжь ищет в жизни не «место подвигу», а путь к достойному уровню жизни, соответствующему её знаниям, талантам и образованию. Достойный уровень жизни складывается из достойных условий труда и достойной его оплаты. Специалист по «космическим технологиям» и колоссальной ответственностью не будет добросовестно работать за еду, даже на супер-сверх-современном оборудовании. Уже сегодня очевиден кадровый дефицит в сфере оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Большинство же кандидатов на вакантные рабочие места в медицине далеко не всегда соответствуют предъявляемым требованиям.

Ниже приведены основные обстоятельства, влияющие на качество медицинской помощи. Некоторые из них просто обусловлены организацией системы здравоохранения. Другие - носят индивидуальный уголовный оттенок и вызваны безответственной и безграничной властью медицинских чиновников. Объединяет их одно: они однотипны для медицинских учреждений страны и обозначены, чтобы потенциальные пациенты не руководствовались галлюцинациями, а могли адекватно оценивать и понимать происходящее.

Итак, сегодня качество диагностики и оказания медицинской помощи напрямую зависит от следующих факторов.

Медицинское учреждение.

Стационар и поликлиника разделены территориально, административно и финансово. Поликлиника приближена к людям, расположена в шаговой доступности, там люди призваны обследоваться и наблюдаться. Помимо медицинского персонала в каждой поликлинике есть полноценный штат администрации. Всё имеющееся оборудование работает в ней преимущественно первые 6 часов рабочего дня. Поэтому потенциальный пациент должен всё отложить и с раннего утра занять очередь. Однако, при госпитализации, как правило, выполненные в поликлинике анализы будут переделывать, или дополнять новыми. Причина в том, что организационно большинство поликлиник работают «изолировано» от стационаров. Нет обратной связи. Персонал поликлиник не всегда владеет информацией о современных подходах оказания медицинской помощи и просто не знает, какие современные требования предъявляются к обследованиям, либо не имеет возможности их осуществить. В большинстве случаев это связано с особенностями организации работы, либо с тем, что администрация поликлиник полагает, что «доброе слово - лучшее лекарство». Врач стационара, при поступлении из поликлиники некачественно обследованного пациента, вынужден сам доделывать или переделывать необходимое. Только непонятно, насколько целесообразно покупать и содержать в стационарах и поликлиниках дублирующееся диагностическое оборудование. Вероятно, оснащать учреждения оборудованием выгоднее, чем на нём работать.

Разве больной не может обратиться сразу в больницу, где ему в любое время суток сделают все необходимые обследования и при необходимости госпитализируют?

Точнее он может обратиться, но врачу стационара никто не оплатит внезапно возникшую консультацию. При необходимости госпитализации придётся отложить свою основную работу, согласовать госпитализацию с начальством, оформить документы, согласовать факт госпитализации в городском бюро, получить наряд на «самотёк», в ручном режиме самому организовать пациенту обследования и анализы, короче – затратить больше времени на организацию, чем на осмотр больного. При этом сей дополнительный труд тоже никак не будет оплачен (если только не гонорар от пациента). Проще избавиться от больного - послать его в поликлинику за направлением. Поликлиники, работающие сегодня при стационарах (диспансерах) под руководством единого начальника, обеспечивают куда более качественный и широкий спектр медицинских услуг, и преемственности у них гораздо больше.

Насколько целесообразно содержать полный административный штат нынешних поликлиник? Почему поликлиники (их отделения, кабинеты) не являются структурными подразделениями профильных больниц?

Существуют разные профили медицинских учреждений. Например, больницы «скорой помощи» финансируются под этот конкретный вид «услуги». То есть средств выделяется ровно столько, чтобы принять экстренного больного, осмотреть его в приёмном покое, при необходимости – сделать минимум (именно минимум) обследований, оказать экстренную помощь (вывести из диабетической комы, купировать приступ стенокардии, удалить аппендикс, собрать сломанные кости) и отправить на амбулаторное долечивание. Врачу не отводится средств и времени на ожидаемыми пациентом полного обследования, долечивания, восстановления и рекомендаций на всю оставшуюся жизнь. Подразумевается, что всё последующее больному сделают и объяснят в поликлинике. При таком порядке работы учреждения, его врачи и персонал диагностических служб прекрасно ориентируются в экстренной патологии – той, с которой встречаются регулярно.

В этом есть «плюсы»: экстренная помощь оказывается рутинно, всё идёт «на потоке», в большинстве случаев всё происходит «по отработанному сценарию» с минимумом затраченных средств и благоприятно для пациента. Но есть и «минусы»: такая система «заточена» под неосложнённые случаи. Это значит, что - если пациент обратился не в первые часы (именно часы, а не сутки) от начала заболевания или занимался самолечением и довёл себя до развития осложнений - то ему может потребоваться больше средств учреждения и внимания медицинского персонала, чем на это выделено денег.

Проявляется это в следующем: есть заболевания (или их осложнения), правильное лечение которых обходится стационару очень дорого (инфаркт, черепно-мозговая травма, панкреанекроз, разлитой перитонит). Адекватное лечение таких пациентов требует колоссальных затрат: работа персонала, расходные материалы, оборудование. В таких случаях учреждению «выгодно», чтобы этот пациент умер, до того, как на него будут потрачены все эти средства, что и происходит. При появлении такого пациента данные его обследований осознанно описываются гипертрофированно, чтобы впоследствии избежать обвинений в недооценке состояния пациента, скрыть неадекватную организацию его лечения и отсутствие для этого средств – основные причины такого исхода. В противном случае приходится урезать другие статьи (выдача лекарств отделениям, лимит анализов и пр.) – чтобы оставшихся средств хватило другим пациентам. Иначе наступает момент, когда «всё закончилось», остаётся лишь минимальный НЗ для скандальных больных, а администрация даёт устное указание врачам: «Пусть больные покупают всё, чего нет: шприцы, лекарства, перчатки и т.п.»

Следующий пример – лечение онкологических пациентов – затратный процесс. Худо-бедно, но государство выделяет какие-то средства для этого (как правило) специализированным учреждениям. В неспециализированных учреждениях (с большой долей вероятности) пациенту предложат «кое-что докупить». Либо доктор будет ограничен в арсенале назначаемых анализов и используемых медикаментов на фоне административного запрета информировать об этом пациента. В неспециализированных учреждениях, где в арсенале нет всех способов лечения таких больных, тактика лечения определяется только исходя из возможностей данного лечебного учреждения. Тогда пациентам первым делом предлагают операцию, в то время как по современным представлениям операция вообще не показана, или лечение необходимо было бы начать с лучевой или химиотерапии. Нередко в таких учреждениях больных перед операцией неполноценно обследуют, закрывают глаза на имеющиеся факты, которые являются определяющими в установлении противопоказаний к операции, либо «оформляют медицинскую документацию» под имеющийся в наличии вид медицинской услуги. В итоге данные статистики свидетельствуют, что результаты 5-летней выживаемости онкологических пациентов, получавших лечение в неспециализированных учреждениях в 2 раза хуже, чем у аналогичных больных, лечившихся в специализированных центрах. Общий процент излечений от рака в США составляет 49%, у нас - 25%. За рубежом ожидают улучшение этого показателя, что связывают с развитием системы мер профилактики. У нас этим вообще не занимаются.

В некоторых медицинских учреждениях, как и во многих других отраслях народного хозяйства нашей страны, употребление алкоголя на рабочем месте не является экстраординарным. Как правило, это бывает в тех учреждениях, где администрация «понимает» и часто даже «поддерживает» своих подчинённых. Неприятные последствия такой работы, конечно, бывают, но редко носят системный характер. Поэтому в узких кругах подобные факты замалчиваются, а воспоминания о них чаще вызывают дружеский смех. Пациентов с аналогичными «взглядами на употребление» такое положение вещей не шокирует, и они легко находят с медиками взаимопонимание. Остальные должны сами принять решение: на сколько для них целесообразно лечиться у доктора «под шофе».

Обратите внимание, есть ли у учреждения лицензия на осуществление того вида деятельности и лечения того заболевания, по поводу которого вы надеетесь получить медицинскую помощь.

Подготовка специалиста.

«Мы все учились понемногу, чему-нибудь и как-нибудь»

(А.С. Пушкин).

Нет ни одного врача, который бы специально делал пациенту плохо, либо менее качественно, чем умеет. Но есть исходный уровень знаний. Нынешняя система подготовки медицинских кадров в стране производит не более 10% адекватных выпускников. «Троечники» и «блатные» тоже получают дипломы. Хорошо усвоенная теория является базой для правильного обследования пациента, выбора того или иного способа лечения, адекватной оценки показаний и противопоказаний к операции, подходящей конкретному пациенту с его патологией. Недостаток базовых знаний формирует «средненьких докторов».

Послевузовская подготовка кадров требует не только способности, желания обучаемого но и средств и времени. Сейчас бесплатно уже не учат. Посещение научных конференций требует прямых расходов на регистрацию, билеты и проживание. Тот же, кто потратил своё время, средства, старание и силы в освоении теории или современного оборудования – совершенно справедливо требует к себе адекватного отношения и соответствующего уровня оплаты своего труда.

Напрашивается вопрос: если врач за свой счёт прошел курсы повышения квалификации и теперь на практике, в лечении своих пациентов, использует новые современные знания, то кто должен компенсировать финансовые затраты врача на обучение, если этого не делает государство?

Обратите внимание на дипломы, сертификаты, свидетельства о специализации и повышении квалификации своего врача, его категорию, учёное звание. Соответствуют ли представленные документы профилю Вашего заболевания.





©2015-2017 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.

Обратная связь

ТОП 5 активных страниц!