Очевидно, что устаревшее оборудование не позволяет проводить обследования и лечение на современном уровне. Также неоспоримо, что современное оборудование требует и персонала, прошедшего обучение, и способного реализовать все заложенные в него возможности.
Сложное высокотехнологичное лечение немыслимо без современного оборудования. Однако оно требует и дорогостоящего сервисного обслуживания, специфичных расходных материалов. Не все медицинские учреждения могут обеспечить рутинное применение всего этого для своих пациентов. Не всякий пациент адекватно истолкует рекомендацию своего врача приобрести для себя современные расходные материалы. В принципе врач всегда может справиться и без них, просто тогда он осуществит лечение на более примитивном уровне.
Обратите внимание, на каком оборудовании Вам планируют осуществлять обследование и лечение. Не дайте ввести себя в заблуждение: иногда современное оборудование присутствует лишь для имиджа, и врачам не дозволено рутинно его применять.
Опыт специалиста.
«Беда, коль сапоги начнёт тачать пирожник»
(И.А. Крылов).
Нереально одновременно быть адекватным администратором, писать информативные методички и диссертации, содержательно читать лекции, хорошо делать, например, УЗИ и виртуозно выполнять операции. «Двум богам служить нельзя». За рубежом имеет место даже разделение: практикующий врач и учёный. Среди практикующих врачей тоже есть разделения по профилям. Некоторые врачи прекрасно ориентируются в анестезиологии и реанимации, другие – в диагностике патологии беременности, третьи – в кардиологии. Всё объять в одних руках и быть специалистом во всём сразу – невозможно. Только узконаправленная ежедневная рутинная работа с больными приводит к накоплению практического опыта и формированию высококлассного специалиста.
Пройдёт много лет, прежде чем врач станет специалистом. Например, вначале терапевт работает под контролем старшего коллеги, обследует и лечит «простых» пациентов терапевтического профиля. Затем получает специализацию, допустим, в кардиологии, работает несколько лет; затем – в кардиореанимации и т.д. Это не быстрый процесс. У хирургов он ещё более сложный. Молодые хирурги учатся выхаживать пациентов, смотрят в операционной за тем, как помогают на операциях их более опытные коллеги, через некоторое время – сами помогают вторыми ассистентами (помощниками) на операциях. Когда они приобретут первичные хирургические навыки – их станут брать в помощь первыми ассистентами. Ещё через некоторое время, когда они в деталях изучат ход конкретной операции, её возможные модификации и «трудные моменты» - им начнут доверять выполнение отдельных этапов этой конкретной операции, опять же, под контролем более опытных коллег. Позднее наступит момент, когда молодому хирургу доверят выполнить всю операцию полностью. Как правило, это несложная операция. В дальнейшем он (под контролем) нарабатывает опыт, делая одну и ту же несложную операцию много раз, пока сам не столкнётся и не справится (без подсказки) со всеми возможными её сложностями. Только тогда ему доверяют полностью самостоятельное выполнение этой конкретной операции с менее опытным (чем он сам) ассистентом. И так со всеми вариантами операций по очереди, от простого – к сложному. Невозможно за короткое время приобрести опыт. Становление хирурга происходит только при длительной наработке опыта и очень медленно. Аналогично происходит накопление опыта у всех других специалистов. Врач учится всю жизнь.
Любая операция – сложный лечебный процесс. Успех её выполнения зависит не только от вашего врача, определяющего показания и противопоказания, планирующего осуществить тот или иной её вид и способ. Любое оперативное вмешательство, даже минимальное, такое как биопсия или удаление полипа - связаны с риском развития осложнений, которые потенциально могут привести к смерти пациента. Каждый врач это знает и при предложении пациенту оперативного вмешательства всегда оценивает все «за» и «против». Взвешивая показания и противопоказания к операции, он опирается на данные своего осмотра, результаты представленных пациентом обследований и анализов и свой опыт. Неполные, недостоверные или просроченные результаты анализов и обследований могут ввести врача в заблуждение, стать причиной недооценки истинного состояния пациента, привести к невыполнению тех или иных мер профилактики, что (в свою очередь) увеличит вероятность непрогнозируемых осложнений во время или после оперативного вмешательства. Выучить это из книг – невозможно. Рутинно оценивать всё это на потоке помогает только личный опыт. Некоторые врачи работают в городских больницах и прекрасно оперируют случаи острой хирургической патологии, но это абсолютно не гарантирует их опыт при гинекологических или, например, онкологических заболеваниях и наоборот. Операцию они, конечно, сделают, но на 100% гарантировать соблюдение принятых принципов и подходов вряд ли смогут. В этом строгом правиле есть единственное исключение. Только на главного врача и его приближённых все этапы становления специалиста могут нисходить одномоментно с должностью, иногда сразу во всех отраслях медицины.
Во время выполнения операции, кроме индивидуального мастерства хирурга, имеет значение масса сопутствующих факторов:
• Анестезиологическая бригада. Имеют значение знания, подготовка и опыт самого врача-анестезиолога. Также предъявляются аналогичные требования к его помощнице – сестре-анестезистке. Слаженность работы этой бригады, наличие и доступность в рутинной работе современного оборудования, препаратов – позволяют обеспечить «хороший наркоз»: адекватное обезболивание и грамотное протезирование функций дыхания и сердечнососудистой системы. Всё это в итоге позволит пациенту быстро восстановиться, и минимизирует осложнения.
• Ассистенты. На операции с хирургом может стоять опытный помощник (а иногда два или три), досконально знающий ход операции, с которым процесс идёт «как по маслу», а может быть и обучаемый, делающий свои первые шаги в хирургии, мечтающий, чтобы ему доверили выполнить хоть какой-нибудь этап операции. В последнем случае, при возможных трудностях, хирург не может надеяться на грамотную помощь ассистента, а рассчитывает только на себя.
• Операционная медсестра. Её знания, подготовка и опыт, а также современные инструменты - позволяют слаженно работать операционной бригаде. С опытной сестрой операции проходят быстрее, с меньшей вероятностью осложнений.
• Санитары операционной. Их фактическое наличие, их знания, подготовка, опыт – позволяют быстро подать больного, правильно уложить его, подключить всю аппаратуру, качественно обработать, приготовить и подать инструменты – то есть своевременно обеспечить приемлемые условия работы всем остальным участникам.
Допустим, всё это присутствует, и возлагать работу отсутствующего персонала на имеющийся в наличии не требуется. Возникают следующие организационные моменты. Ваш лечащий врач обращается к такой бригаде с просьбой встать с ним на Вашу операцию и на несколько последующих. Они встают раз, два, три. А в это время другая бригада, в чём-то уступающая первой (и иногда значительно), с удовольствием проводит время у телевизора, высиживая рабочие часы. Единая тарифная сетка оплаты труда работников здравоохранения не подразумевает изменений, связанных с повышенной рабочей активностью первой бригады. Мало того, непосредственный начальник этой службы обязан «рационально распределять трудовые ресурсы».
Обратите внимание, является ли Ваше заболевание профильным для Вашего врача (дипломы и сертификаты, свидетельства об усовершенствованиях); в какой мере открыто он информирует Вас обо всех этапах лечения и о работе других участников процесса. Какова статистика по пролеченным больным за последний год у Вашего врача при «Вашей» патологии.
Внимание врача.
В связи с ненадлежащей организацией и оплатой труда медиков, многие из них вынуждены сегодня работать на 1.5, а то и на 2 ставки, брать ночные дежурства, совмещать в других учреждениях, в том числе, и в немедицинских. Существует даже профессиональная шутка: если врач работает на 1.0 ставку – ему есть нечего, а на 2.0 - некогда. Помимо этого, нередко на врача возложены обязанности отсутствующего среднего и младшего медицинского персонала (безвозмездно, в порядке обязательного условия при трудоустройстве, либо за чисто символическую надбавку к зарплате, допустим в 500 рублей в месяц). В таких условиях труда внимание доктора снижается, а чувство ответственности притупляется. «Врачевание – сфера служения, а не обслуживания» (А.Ф. Билибин). Но можно ли «служить» в таких условиях?
Как Вы полагаете, постоянная работа «за себя и за того парня» при полном выполнении должностных обязанностей вообще, осуществима? Уменьшит ли чрезмерная нагрузка ответственность за ошибку? Вы бы хотели, чтобы Ваш самолёт при посадке вёл диспетчер, который бы работал «на полторы ставки с дежурствами, с переработками – со всем»?
Отвлечёмся и для наглядности рассмотрим «пример из жизни» - собирательное описание работы персонала реанимации,
основанное на реальных событиях и общее для большинства стационаров.
Персонал в реанимации работает без права сна. Больному в реанимации нужно не просто «дать назначения», а рассчитать дозы препаратов каждому конкретному пациенту, иногда, пересчитать их в течение дня, учитывая новые данные обследований и анализов. Но, чтобы сделать эти анализы и обследования, их сначала надо «организовать».
Рутинные назначения на выполнение анализов (в реанимации их положено делать ежедневно) даются с вечера накануне, а для выполнения дополнительных - сначала необходимо лично договориться с персоналом лаборатории и диагностических служб, чтобы их осуществить (потому что в лаборатории и диагностических службах переработка персонала за выполнение «дополнительных анализов и обследований» не оплачивается). Затем необходимо дать указание медсестре взять эти анализы и отнести их в лабораторию, или доставить (на каталке) пациента на обследование. Следует отметить, что последнее могли бы сделать санитары, но за нищенскую зарплату желающих работать санитарами - нет. А, так как сестра получает «санитарскую надбавку» к своей зарплате (допустим 1000 рублей в месяц), то она сама обязана нести анализы и доставлять больного. В помощь она может взять себе вторую сестру, вызвав её из профильного для больного отделения (та бросит свою работу и наблюдаемых пациентов и примчится в реанимацию перекладывать и отвозить больного). Когда первая сестра реанимации повезёт пациента, вторая останется одна «прикрывать» всё отделение – авось ничего не случится. Они работают вдвоём на 3 поста. Потому что – если дежурить как положено (3 сестры на 3 поста) – то зарплата значительно уменьшится. Денег без переработки будет хватать только: на оплату жилья, на транспорт, чтобы добраться до работы и купить с собой еду на дежурные сутки. Остатка же будет недостаточно на еду между дежурствами (о вещах и детях речь не идёт). То есть работать без совмещений, дополнительных дежурств и переработок будет вообще бессмысленно.
Отметьте, что это не безработная, а подготовленный специалист, с многолетним опытом, которая не мусор собирает, а своими действиями отвечает за жизнь пациентов, возможно, Ваших родственников.
Перекладывание пациента выявило у него огромный пролежень (на весь крестец и обе ягодицы). Пролежень впервые обработали. Очевидно, что такого размера он не появился за один день. Однако виновных нет. Ставки санитаров, которые должны поддерживать санитарно-эпидемический режим в реанимации, ухаживать за больными, поворачивать и обмывать их, причёсывать и кормить - пустуют уже много лет. Так везде. Санитарская надбавка реанимационных медсестёр полностью отрабатывается вменёнными им обязанностями: уборкой своего рабочего места и мытьём полов в реанимации раз в день перед сдачей смены.
Если по результатам анализов (обследований) обнаружилась потребность изменить лечение – нужны дорогостоящие препараты – врач реанимации сначала пишет обоснование новых назначений в историю болезни. Обоснование должно быть заверено у заведующего отделением (согласовывается с ним лечащим врачом лично) и относится к нач.меду (опять лично врачом, так как больше заниматься этим некому) для получения резолюции на дорогостоящие препараты. Только после этого он напишет свои назначения в лист или карту пациента. Постовая сестра снимет назначения и доложит о них старшей сестре реанимации. Та отложит свою рутинную работу, в свою очередь выпишет требование в аптеку, заверит его у заведующего отделением, сбегает в аптеку больницы, дождётся списания там заказанных лекарств, получит их под роспись и принесёт в отделение, спишет их в журналах учёта и, наконец, выдаст постовой медсестре. Эта дополнительная беготня вынудит её впоследствии безвозмездно задержаться на работе минимум на час. Учёт призван предотвратить хищение лекарств персоналом.
Теперь допустите возможность, что дополнительные обследования и изменения в лечении необходимы в течение дня не одному больному. Возможно ли это реализовать при таком механизме работы?
Введение лекарств тоже не просто. Почти все препараты необходимо «колоть по часам» и с определённой скоростью. Некоторые лекарства можно смешивать, а некоторые – нет. Есть понятие очерёдности введения. Подразумевается, что медсестра всё это знает и тщательно соблюдает все предписания. Действительно, некоторые из них знают, а некоторые ещё и умудряются соблюдать. Требовать же чёткого соблюдения предписаний никто не будет. Ибо все понимают, что это невозможно при неукомплектованном штате среднего и младшего медицинского персонала, и возложении обязанностей отсутствующего персонала на имеющийся в наличии (две сестры на три поста). Поэтому назначения выполняются «по личной добросовестности и разумению» медсестры. При этом надо иметь в виду, что эта медсестра (как и врач) могут работать уже вторые сутки подряд, так как на одну зарплату ей (да и ему) – не прожить. Вот и пашут «на полторы ставки с дежурствами, с переработками – со всем».
Итоги:
• Та чехарда с дополнительными обследованиями, анализами и изменениями в назначениях – конечно, затеяна по показаниям, но завтра в 9:00 заступит новая смена, которая не отличается подобным рвением и чувством долга, да и сил у них не будет (придут после тяжелого дежурства «на скорой»). Новая смена просто перепишет назначения предыдущего дежурства, не утруждая себя излишней суетой с дополнительными анализами, обследованиями, их оценкой и необходимыми изменениями в лечении. То есть вся выполненная накануне работа пойдёт прахом. Может надо уволить «негодяев»? Только других - желающих работать – нет. А если и есть, то они как те, которые выйдут на работу ещё через сутки: и назначения от предыдущего дежурства не все перепишут, и к спиртному «не равнодушны».
• Медсестра первой смены (которая бегала с анализами и возила больного на обследования) обратилась к администрации отделения с просьбой не ставить её больше дежурить в одну смену с «добросовестным доктором». Врача вызвали и разъяснили, что необходимость в сестринском персонале для учреждения более актуальна, чем наличие целой когорты таких умников, как он.
• Во время беседы с заведующим отделением доктор раскаялся и повинился: что его «бес попутал», что истинной причиной его «стараний» был гонорар от родственников больного, а у него дома проблемы: непредвиденные затраты, дети и жена, которой тоже всё надоело. Родственники больного, дескать, отметили «ухудшение вида пациента за последние дни», а персонал, мол, говорил им, что «всё нормально». Они сами настойчиво просили «сделать хоть что-нибудь», сами без намёков положили в карман. В доказательство искренности своего раскаяния он предложил заведующему половину от оставшейся суммы. Большую же её часть врач истратил на приобретение отсутствующих в стационаре необходимых медикаментов (в аптечном киоске, находящемся на территории больницы). Чеки есть на 80% суммы. Начальник пожурил подчинённого, порекомендовал впредь всегда быть с ним честным и принял извинения, обещая всё уладить. Конфликт себя исчерпал.
• Через 2 суток больной погиб. Родственники написали жалобу, где отметили «плохое лечение» и что «пока не заплатили, никто ничего не делал». Жалобу спустили по инстанциям в учреждение. Все, отложив свои дела, писали объяснительные. Внутреннее расследование «не подтвердило указанных в жалобе фактов некачественного лечения, так как всё было обусловлено тяжестью заболевания». О деньгах сотрудники также «никогда ничего подобного не знали, не видели и не слышали», (спасибо заведующему, помог, а то бы уволили). Все участники понимают, что «надо спасать ситуацию» или придётся искать новое место работы.
А как же вести себя иначе, если ты работаешь здесь со студенческой практики, всех и всё знаешь. Начинать на новом месте, где может быть ещё хуже - не хочется. А вдруг здесь скоро станет лучше, это и так длится уже 20 лет, ведь не может же так быть всегда?
• Медсестра, после написания объяснительной, заявив, что ей «всё надоело», написала заявление об увольнении и взяла больничный, чтобы не отрабатывать положенные 2 недели. В ближайшее дежурство её напарнице пришлось заступить на смену одной на 3 поста. Осознавая, что всего положенного она всё равно сделать не сможет, дежурные врачи просили её выполнить из листов назначений «хотя бы антибиотики и капельницы».
• «Добросовестному врачу» дали выговор (из-за факта жалобы стоял вопрос: или заведующему - за то, что «в его подразделении возникла проблема», или врачу, так как он на общем фоне суетился, пролежень нашёл только во время перекладывания, тогда как утром должен был больного осмотреть). Администрация (на всякий случай) указала, что «платежи от родственников принимаются в кассе больницы. Что вообще-то, всё необходимое для лечения пациентов в больнице есть, а если этого нет – то этого быть не может, а раз так - надо было сообщить, больница бы купила и предоставила», а вообще, «на то вы и врачи, чтобы найти, чем заменить». Ещё напомнили, что «за работу в своё основное время вы получаете зарплату, а за хозрасчёт работайте после работы или, вообще, вне стен учреждения». В узком кругу заведующий объяснил, что, мол, «сам виноват, … взял то … копейки, … стоило ли связываться?».
Вывод:
Если больной решил умереть - не надо ему мешать. Один ты всё равно не справишься, а инициатива наказуема. Систему изменить невозможно.
В государственных учреждениях медики перегружены обязанностями на фоне неадекватной оплаты труда. В таких условиях вероятность ошибки и ненадлежащего выполнения ими своих обязанностей увеличивается. Попытка пациента акцентировать внимание на себе личной заинтересованностью - уменьшает эту вероятность, но актуальна тогда, когда весь процесс лечения замыкается на одном специалисте, когда он в состоянии организовать весь лечебный процесс (приобрести расходные материалы и заинтересовать других участников лечебного процесса). В противном случае, когда много действующих персонажей, пациенту придётся самому добиваться внимания всех участников в отдельности.
Всё упирается в низкую оплату труда. Повлиять на происходящее врачи не в состоянии. Это вынуждают медиков адаптироваться. Подавляющее большинство работает добросовестно, но надеется на личный гонорар от пациента. У значительного меньшинства морально-этические аспекты уходят на второй план. Торговля БАД-ами и навязывание ненужных обследований далеко не самая худшая альтернатива. У отдельных личностей бывают «перегибы» в определении показаний к лечению (конечно вкупе с отчаянием и корыстью, и не может служить оправданием). У таких чаще происходят случаи лечения отсутствующих заболеваний и не всегда оправданных операций по поводу «кисты жёлтого тела» или «катарального аппендицита». К какому же врачу попадёт сегодня конкретный пациент – лотерея. Нет официальных механизмов выбора «хорошего врача», а избыточные посещения пациентов не приведут к изменению уровня жизни «популярного доктора» легальным путём. Его официальная оплата труда останется крайне низка, стало быть, такой труд будет основан только на альтруизме. Являетесь ли Вы сами альтруистом? Почему же тогда Вы без зазрения совести претендуете на опыт и знания специалиста, ожидая от него самоотверженности и старания, не ощущая своей личной причастности в том, что он и его коллеги вынуждены работать при современной системе в условиях принудительного труда и за «большое спасибо»?
Может быть не надо стонать: кому не нравиться – пусть уходят. Так уже и так почти всё держится только на пенсионерах: зарплата вместе с пенсией выгодно отличается от только зарплаты. Ещё они по старинке готовы работать за идею. Желаете лечиться у медиков из южных регионов страны? Они придут, уже приходят. Только их менталитет отличается от нашего. Уровень знаний не обсуждается, он различный. Однако местные врачи уже сталкиваются с тем, что каждый действительно умный и пробившийся приехавший считает своим долгом трудоустроить к себе весь свой аул; а для вышеупомянутого представителя среднего медицинского персонала приоритетными и обязательными для выполнения являются только назначения врача-соплеменника, данные пациентам-землякам.
Регламент работы.
Сегодня, для приёма пациента, врачу отводится около 10 - 20 минут (в зависимости от профиля специалиста). За это время врач должен:
• подробно опросить пациента;
• осмотреть его (учитывайте время на раздевание и одевание, сделайте поправку на возраст);
• изучить анамнез его заболевания, результаты обследований и имевших место ранее лечебных мероприятий (для помощи в поиске и сортировке предоставляемых пациентом бумаг на приёме с врачом должна быть медсестра);
• осмыслить всё вышеизложенное и определить, что конкретному пациенту необходимо с позиций современных тенденций медицины;
• составить план обследований и при этом соотнести то, что необходимо пациенту и то, чем реально располагает лечебное учреждение (в помощь врачу, для выписки направлений на анализы и обследования, на приёме с ним должна находиться медсестра);
• правильно оценить возможности пациента для того, чтобы (излишне не травмируя и не спровоцировав недовольство или жалобу) порекомендовать то необходимое, но с максимальной долей вероятности, что придётся делать пациенту платно. Корректно и доходчиво всё это изложить и объяснить больному (в принципе, этот пункт можно опустить для экономии времени, но осознавая, что пациент будет обследоваться и лечиться примитивно);
• записать всё изложенное в медицинской документации;
• заполнить статистическую документацию (в помощь на приёме с врачом должна быть медсестра).
На повторные приёмы времени отводится ещё меньше (видимо подразумевается, что врач помнит в нюансах каждого своего пациента). Символическая надбавка «за отсутствующую медсестру» лишь придаёт законность работе без помощника, но не компенсирует реальные трудозатраты, связанные с выполнением низкооплачиваемой работы отсутствующего персонала. Очевидно, что при добросовестном выполнении всего вышеизложенного врач не сможет уложиться в отведённые временные рамки, а наличие очереди за дверью приведёт к недовольству других пациентов, что может и жалобу спровоцировать. Второй момент – переработка не оплачивается. То есть, кроме личной удовлетворённости врача и осознания, что он всё сделал правильно – ничего. Страховая компания оплачивает учреждению только факт визита к врачу (около 300 - 400 рублей за всё (в зависимости от профиля), что будет предоставлено пациенту в медицинском учреждении в течение суток, включая все расходные материалы, амортизацию аппаратуры, работу всех других врачей, медрегистраторов, санитарок и пр.). Качество медицинской помощи, быстрота её оказания – не оцениваются. Имеет значение только экономия средств учреждения.
Для этого же существует и «регламентированный порядок назначения дорогостоящих методов обследования и лечения». Это когда для врача устанавливается определённый ритуал их назначения. Сначала он должен назначить все недорогостоящие и, доказав его неэффективность, заполнить эпикриз с обоснованием необходимости именно этого дорогостоящего; отложить всё своё рутинное и явиться к нач.меду или на комиссию по согласованию правильности данного назначения, который сейчас принять не может, или комиссия заседает, допустим, раз в неделю, например, с … до …; а там необходимо дождаться своей очереди, доложить о случае, оформить бумаги и собрать подписи. После этого врач должен с документами прийти и записать пациента уже непосредственно на то, что он назначил, или передать документы для вызова пациента в назначенный день, либо вызвать больного самому для обследования или выдачи лекарств (кроме врача этого делать некому). И так с каждым пациентом в отдельности. Диплома, сертификата, категории, учёного звания, стажа и опыта работы, ссылок на мировой опыт и логику, доказывающих, что пациент может просто не дожить до необходимого и дорогостоящего – недостаточно. Всё подчинено «контролю над расходованием денежных средств, правильностью врачебных назначений, во имя профилактики злоупотреблений со стороны медиков», которые из корыстных побуждений могут сделать лучше и больше, чем следует. В итоге врачу не отводится времени обследовать и лечить пациента по правилам.
Попробуйте применить такой порядок к себе. Вы – продавец, бухгалтер, программист, инженер – готовы ли Вы остаться и поработать сверхурочно: составить годовой отчёт, создать и поддерживать сайт, проработать проект, при этом писать обоснования и доказывать необходимость всей этой неоплачиваемой работы? Делать это не эпизодически, а работать так постоянно? (Вопрос циничный, разве можно сравнивать, врачи клятву давали!) Но всё-таки, вы сами готовы так работать?
В итоге культивируется шаблонное назначение врачом редуцированных схем обследования и лечения, не соответствующее потребности каждого конкретного больного в отдельности, а рассчитанное на массовость, чтобы «всем хватило». Есть и вторая сторона медали. Врач, который длительно работает по шаблону – деградирует как специалист: через год такого труда он уже не может работать иначе. Он не помнит, не оценивает и не назначает других обследований и схем лечения, даже когда в них есть острейшая необходимость. Помимо этого, у администрации всегда есть повод привлечь врача: почему он во время не заподозрил и не осуществил необходимого, ведь «для этого имеются все возможности».
Должностной оклад медиков, работающих при полной занятости, не позволяет им содержать себя и свои семьи, а также оплачивать курсы обучения и усовершенствования. Помимо этого в учреждениях здравоохранения на врача рутинно и безвозмездно возложены функции отсутствующего персонала. Не созданы условия, для того, чтобы врач полноценно осуществлять свою профессиональную деятельность. Существующий порядок не предусматривает индивидуального подхода в лечении пациентов и такой подход не оплачивается.